Informaţii generale
Termenul de rezistenţă la proteina C activată descrie incapacitatea proteinei C activate (APC) de a anticoagula plasma, iar această condiţie este asociată cu o predispoziţie crescută pentru tromboze venoase.
Mecanismul rezistenţei la proteina C activată a devenit mai bine cunoscut o dată cu identificarea în 1994 a mutaţiei punctiforme G1691A de la nivelul genei care codifică factorul V al coagulării. Ca urmare a acestei mutaţii este generat un factor V anormal (factorul V Leiden), caracterizat prin înlocuirea argininei din poziţia 506 cu glutamina şi modificarea consecutivă a situsului de legare a APC. Ulterior a fost identificat şi un alt defect cauzat de mutaţia G1691A şi anume incapacitatea factorului V Leiden de a acţiona ca un cofactor în procesul de degradare a FVIII activat de către APC.
APC inactivează FVa prin clivarea a 3 legături de la nivelul lanţului greu (amino-terminal): Arg506, Arg306, Arg679. Clivarea de la nivelul Arg506 este necesară pentru expunerea eficientă a celorlalte 2 situsuri de clivare, iar absenţa sa determină rezistenţa la APC.
Factorul V Leiden reprezintă principala cauză de APCR, fiind prezent la aproximativ 90% dintre pacienţi. În absenţa factorului V Leiden, APCR constituie un factor de risc independent pentru tromboza venoasă, riscul corelându-se direct proporţional cu gradul rezistenţei. Printre condiţiile asociate cu APCR în absenţa factorului V Leiden se numără: nivelul crescut de FVIII, sarcina, administrarea de contraceptive orale, terapia hormonală de substituţie, prezenţa anticoagulantului lupic.
APCR în absenţa factorului V Leiden este mult mai frecventă la femei decât la bărbaţi ceea ce indică o predispoziţie mai mare pentru tromboze post-operatorii la persoanele de sex feminin. Pe de altă parte, cea mai mică incidenţa a APCR este întâlnită la indivizii cu grupa sangvină O, deoarece aceştia prezintă un nivel relativ mai scăzut de FVIII.
Factorul V Cambridge, o condiţie rară generată de o mutaţie care determină înlocuirea argininei din poziţia 306 cu treonina, este de asemenea asociat cu APCR. Până în prezent nu a fost identificată nici o mutaţie la nivelul celui de-al treilea situs de clivare al FVa (Arg679)1;2.
Recomandări pentru determinarea APCR – test screening pentru factorul V Leiden3.
Pregătire pacient – se va evita recoltarea probei de pe catetere heparinizate3.
Specimen recoltat – sânge venos3.
Recipient de recoltă – vacutainer cu citrat Na 0.105 M (1/9), capac bleu/verde3.
Cantitate recoltată – cât permite vacuumul3.
Cauze de respingere a probei – probă în cantitate inadecvată (sub nivelul indicat pe vacutainer); specimen hemolizat; prezenţă de coaguli în probă3.
Prelucrare necesară după recoltare – centrifugare 15 min. la 2500 g pentru obţinerea plasmei (plasma trebuie să fie foarte săracă în trombocite, T <10000/μL – dublă centrifugare), urmată imediat de separarea plasmei şi congelarea acesteia; probele recoltate în afara laboratorului vor fi transportate în recipientul destinat probelor congelate1.
Stabilitate probă – plasma separată este stabilă 1 lună la -20°C3.
Metodă – test de coagulare care acţionează specific la nivelul complexului protrombinazei, prin utilizarea unui activator de protrombină dependent de FVa izolat dintr-un venin de şarpe; sunt eliminate astfel posibilele interferenţe exercitate de către factorii situaţi în amonte în cascada coagulării precum şi dependenţa faţă de ionii de calciu.
Într-o primă etapă, plasma diluată a pacientului va fi incubată la 37°C cu un activator de factor V provenit din veninul de Daboia russeli, care converteşte FV în FVa; coagularea va fi iniţiată în absenţa calciului prin adăugarea unui activator de protrombină dependent de FVa izolat din veninul de Notechis scutatus; se efectuează două teste de coagulare cu şi fără adăugarea de APC, după care se calculează raportul dintre cei doi timpi; adăugarea APC va alungi semnificativ timpul de coagulare la persoanele cu genotip sălbatic, în timp ce pacienţii cu factor V Leiden prezintă rezistenţă la APC, astfel că timpul lor de coagulare nu va fi influenţat semnificativ de adăugarea acestui reactiv; reactivii conţin un inhibitor de heparină ceea ce permite efectuarea testului la pacienţi aflaţi sub heparinoterapie, având concentraţii ale heparinei ≤2UI/mL3.
Valori de referinţă – ≥2.5 (raport)3.
Limite şi interferenţe
Obţinerea unui rezultat pozitiv necesită efectuarea testului genetic care depistează mutaţia factorului V Leiden şi stabileşte statusul homozigot/heterozigot.
În unele cazuri (la valori de graniţă ale raportului) testul poate eşua în distingerea indivizilor heterozigoţi pentru factorul V Leiden faţă de normali.
Testul nu detectează rezistenţa la proteina C activată de cauză dobândită.
Deficitul de fibrinogen, protrombină, FVIII, FX, ATIII, proteină C, proteină S (până la 100%), cât şi excesul de fibrinogen, factor VIII, sau ATIII (de până la 5 ori normalul) nu influenţează semnificativ valoarea raportului şi sensibilitatea testului3.
Prezenţa anticoagulantului lupic nu exercită influenţă asupra testului. În urma unor studii efectuate s-a constatat că de asemenea sarcina, contraceptivele orale şi anticoagulantele orale nu afectează performanţa testului4.
Deficitul important de factor V în plasmă (<50%) poate conduce la timpi de coagulare alungiţi şi astfel se poate pierde performanţa discriminatorie. Prezenţa aprotininei (care inhibă APC utilizată în test) sau a protaminei în plasma pacientului poate conduce la scăderea timpilor de coagulare şi de asemenea la afectarea capacităţii discriminatorii. Inhibitorii direcţi ai trombinei (hirudin, argatroban) influenţează timpii de coagulare şi valoarea raportului. Din aceste motive, trebuie întrerupt tratamentul cu aprotinină, protamină sau inhibitori de trombină cu cel puţin 24 ore înaintea recoltării3.
Bibliografie
-
Jennings I, Cooper P. Screening for Thrombophilia: A Laboratory Perspective. In British Journal of Biomedical Science, 2003, 60(1):39-51.
-
Laboratory Corporation of America. Directory of Services and Interpretive Guide. Activated Protein C Resistance www.labcorp.com 2015. Ref Type: Internet Communication.
-
Laborator Synevo. Referinţele specifice tehnologiei de lucru utilizate 2015. Ref Type: Catalog.
-
Reta Schöni, Peter Quehenberger, Jogin R Wu, Marianne Wilmer. Clinical evaluation of a new functional test for detection of activated protein C resistance (Pefakit® APC-R Factor V Leiden) at two centers in Europe and the USA. In Thrombosis Research 2007; 119(1): 17-26.
