Renina plasmatica directa

Informatii generale si recomandari – Renina plasmatica directa

Renina este o enzima care apartine familiei aspartil-proteazelor; prezinta doua reziduuri de acid aspartic la nivelul situsului activ si poate fi inhibata de pepstatina. Sinteza reninei a fost depistata initial la nivelul aparatului juxtaglomerular al rinichiului, insa ulterior s-a constatat ca aceasta se poate produce si la nivel cerebral, cardiac, precum si in musculatura neteda arteriala.

Renina circula sub doua forme diferite: prorenina si renina activa. Prorenina constituie  precursorul reninei lipsit de activitate enzimatica; este procesata in granulele secretorii ale celulelor aparatului juxtaglomerular sub actiunea unei tiol proteaze asemanatoare catepsinei B, care indeparteaza un fragment amino-terminal de 42 aminoacizi si permite astfel expunerea situsului activ al reninei³.

Renina activa prezinta specificitate de substrat si, in circulatie, actioneaza asupra angiotensinogenului  pentru a genera angiotensina I, un decapeptid biologic inactiv. La randul sau, angiotensina I este clivata de catre angiotensin-convertaza in octapeptidul activ angiotensina II, cel mai potent vasopresor, care detine un rol esential in reglarea tensiunii arteriale. Angiotensina II stimuleaza de asemenea productia suprarenaliana de aldosteron^1;3.

Sistemul renina-aldosteron controleaza balanta de sodiu si potasiu, volumul sangvin si tensiunea arteriala. Reabsorbtia renala de sodiu afecteaza volumul plasmatic. Hipovolemia, hipotensiunea arteriala si hiponatremia stimuleaza secretia de renina care induce cresterea nivelului aldosteronului. Aldosteronul determina retentie hidrosalina, cresterea tensiunii arteriale si pierderea de potasiu^1;4;5.

Determinarea reninei este utila in diagnosticul diferential al pacientilor hipertensivi. Niveluri ridicate de renina plasmatica vor fi inregistrate la pacientii cu hipertensiune arteriala generata de stenoza arterelor renale (hipertensiune reno-vasculara).

Testarea reninei poate fi de asemenea utila pentru diagnosticarea pacientilor cu hiperaldosteronism primar, acestia prezentand in mod caracteristic niveluri scazute de renina⁴.

Societatea de Endocrinologie a elaborat un ghid pentru screening-ul, diagnosticul si tratamentul pacientilor cu hiperaldosteronism primar –  definit ca un grup de afectiuni in care se inregistreaza o productie de aldosteron crescuta inadecvat, relativ autonoma si care nu este suprimata de incarcarea cu sodiu⁶. Secretia inadecvata de aldosteron determina hipertensiune, dureri si crampe musculare, tetanie, paralizie, poliurie, proteinurie si in final insuficienta renala¹. Hiperaldosteronismul primar este cauzat in mod obisnuit de un adenom de suprarenala, o hiperplazie uni- sau bilaterala si mult mai rar de un hiperaldosteronism familial supresibil la glucocorticoizi. Pana nu demult, hipokaliemia era un criteriu obligatoriu pentru diagnostic, astfel ca aceasta conditie era considerata o cauza foarte rara de HTA (< 1%). Studii mai recente au evidentiat insa o prevalenta mult mai mare a hiperaldosteronismului primar  in randul pacientilor hipertensivi (>10%), hipokaliemia fiind prezenta doar la un grup restrans (9-47%). Din acest motiv, Societatea de Endocrinologie recomanda ca screening-ul hiperaldosteronismului primar sa fie efectuat la categoria de pacienti cu risc relativ crescut pentru aceasta afectiune – care prezinta:

-hipertensiune arteriala stadiul 2  (>160-179/100-109 mm Hg) sau 3 (>180/110 mm Hg) conform JNC (Joint National Commission);

-hipertensiune rezistenta la tratament;

-hipertensiune asociata cu hipokaliemie spontana sau indusa de diuretice;

-hipertensiune asociata cu incidentalom suprarenalian;

–hipertensiune si istoric familial de HTA cu debut precoce sau accident vascular cerebral  la varste <40 ani;

In plus, testarea este recomandata si la rudele de gradul I cu HTA ale pacientilor cu hiperaldosteronism primar.

Ghidul recomanda la acesti pacienti raportul aldosteron/renina ca instrument de screening⁶.

Renina plasmatica este folosita si in monitorizarea terapiei cortizonice de substitutie, la pacientii cu insuficienta corticosuprarenaliana. Nivelul reninei este normal la pacientii cu terapie cortizonica adecvata si va fi ridicat la pacientii cu substitutie steroidiana neadecvata^3;4.

La majoritatea pacientilor cu HTA esentiala renina inregistreaza valori normale sau scazute. Cu toate acestea, exista un subgrup de pacienti la care nivelurile reninei sunt crescute si care, se pare, asociaza un risc mai mare de infarct miocardic sau accident vascular cerebral³.

Exista doua tipuri de teste utilizate in determinarea reninei:

–activitatea reninei plasmatice (ARP); plasma este incubata initial in conditii bine stabilite de temperatura si pH pentru a genera angiotensina I, ca urmare a actiunii reninei asupra substratului sau specific, dupa care acest decapeptid este cuantificat printr-o metoda radioimunologica (RIA);

– renina plasmatica directa; renina este detectata imunochimic cu ajutorul unor anticorpi anti-renina.

Testul de activitate masoara activitatea reninei indirect prin rata de angiotensina I generata, pe cand testele  imunochimice masoara renina direct; din acest motiv valorile obtinute sunt diferite.

Recomandari pentru determinarea reninei plasmatice

–diagnosticul diferential intre hiperaldosteronismul primar si cel secundar impreuna cu determinarea nivelului aldosteronului seric, calcularea raportului aldosteron/renina si cu efectuarea unor teste functionale;

–diagnosticul si managementul pacientilor cu HTA datorata stenozei arterei renale;

-monitorizarea terapiei cortizonice de substitutie, la pacientii cu insuficienta corticosuprarenaliana

–evaluarea riscului de complicatii vasculare la pacientii cu HTA esentiala^3;4;6. 

Pregatire pacient

Pentru detectarea hiperaldosteronismului primar Ghidul Societatii de Endocrinologie recomanda:

1. Cu cel putin 4 saptamani inaintea recoltarii trebuie intrerupt tratamentul cu medicamentele care afecteaza cel mai mult testarea: atat diureticele care economisesc potasiul (spironolactona, amilorid, triamteren, eplerenone) cat si cele care elimina potasiul. Se vor evita de asemenea produsele derivate din radacina de lemn dulce (licorice).

2. Se recomanda ca pacientii sa aiba o ingestie normala de sare (aproximativ 3 g sodiu/zi).

3. Daca este necesar sa se mentina controlul tensiunii arteriale se va prefera administrarea de preparate cu influenta redusa asupra testarii:

–verapamil retard;

–hidralazina in asociere cu verapamil retard;

–blocanti alfa-adrenergici: prazosin, doxazosin, terazosin.

4. In cazul pacientilor cu rezultate neconcludente la determinarile anterioare ale raportului aldosteron/renina si la care HTA poate fi controlata cu medicamente ce exercita o influenta redusa, se indica sa se intrerupa cu cel putin 2 saptamani inaintea recoltarii si alte medicamente, cum ar fi:

–beta-blocante; alfa2-agonisti cu actiune centrala (clonidina, alfa-metildopa); antiiflamatorii nesteroidiene;

–inhibitori ai enzimei de conversie; blocanti ai receptorilor de angiotensina (sartanii), inhibitorii de renina, dihidropiridinele din familia blocantelor canalelor de calciu.

5. La anamneza se va evalua statusul pacientelor in ceea ce priveste tratamentul cu contraceptive orale sau terapia  hormonala de substitutie; trebuie luat in considerare faptul ca preparatele ce contin estrogeni pot reduce nivelul reninei directe si induce astfel un raport aldosteron/renina fals crescut.

6. Este obligatoriu sa se precizeze pozitia pacientului la recoltarea probei. Pentru recoltarea in pozitia culcata este preferabil ca aceasta sa se faca dis-de-dimineata iinainte ca pacientul sa se deplaseze. Pentru recoltarea in ortostatism este necesar ca pacientul sa ramana in aceasta pozitie pe o perioada de cel putin 30 minute inaintea recoltarii.

7. Este recomandabil sa se cunoasca in prealabil concentratiile serice ale sodiului si potasiului precum si eliminarile urinare ale acestor ioni.

8. De asemenea se va evita administrarea de izotopi radioactivi cu 24 ore inaintea recoltarii⁶.

Specimen recoltat – sange venos; vacutainerul se agita foarte usor si se transporta in conditii ambientale la laborator cat mai repede posibil pentru a fi centrifugat; vacutainerul nu trebuie tinut pe gheata deoarece se poate produce crioactivarea prorereninei, rezultand valori fals crescute ale reninei active³.

Recipient de recoltare – vacutainer cu EDTA K3³.

Cantitate recoltata – cat permite vacuumul³.

Cauze de respingere a probei – specimen intens hemolizat; plasma decongelata³.

Prelucrare necesara dupa recoltare – in maxim 1 ora de la recoltare se separa plasma prin centrifugare 15 minute la 1500 x g [g = (1118 + 10^-8) x (raza in cm) x (rpm)²]; pentru separarea plasmei se foloseste o pipeta de plastic; plasma va fi congelata rapid la -20°C in recipient de plastic (polipropilen sau polistiren); probele de plasma recoltate in afara sediilor laboratorului vor fi transportate in recipientul destinat probelor congelate³.

Stabilitate proba – plasma este stabila 6 luni la -20°C sau la -70°C; nu decongelati/recongelati³.

Metoda – imunochimica cu detectie prin chemilumiscenta (CLIA);  este vorba de un test de tip “sandwich” care detecteaza renina activa; primul tip de anticorpi anti-renina este legat de faza solida (microparticule magnetice); cel de-al doilea anticorp anti-renina este marcat cu un derivat de isoluminol si se leaga de o regiune adiacenta situsului activ al reninei³.

Valori de referinta³

• Clinostatism: 2.8-39.9 μUI/mL

• Ortostatism: 4.4-46.1 μUI/mL.

Raport aldosteron/renina: <3.7.

Limita de detectie

– functionala (in domeniul de linearitate): 1.96 μUI/mL.

– analitica: 0.53 μUI/mL³.

Interpretarea rezultatelor

Screening-ul pentru hiperaldosteronismul primar este considerat pozitiv în cazul în care se obţine un raport aldosteron/renină >54.  In continuare, se va recurge la testele de confirmare (testul de incarcare cu sodiu p.o., testul de infuzie salina, testul de supresie cu fludrocortizon sau testul de provocare cu captopril)⁶. In stenoza arterei renale se inregistreaza valori crescute atat ale reninei plasmatice cat si ale aldoste ronului seric. Valorile reninei sunt utile pentru decizia clinica de a recurge la investigatii imagistice ale vaselor renale^3;5.

Limite si interferente

● Medicamente

Cresteri: captopril, furosemid

Scaderi: contraceptive orale².

Bibliografie:

1. Frances Fischbach. Chemistry studies. In A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests. Lippincott Williams & Wilkins, USA, 8 Ed., 2009, 384-386.

2. Frances Fischbach. Effects of the Most Commonly Used Drugs on Frequently Ordered Laboratory Tests. in A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests. Lippincott Williams & Wilkins, USA, 8 Ed., 2009, 1252.

3. Laborator Synevo. Referintele specifice tehnologiei de lucru utilizate 2010. Ref Type: Catalog

4. Laboratory Corporation of America.Directory of Services and Interpretive Guide. Renin Activity, Plasma. Aldosterone: Renin Ratio.www.labcorp.com 2010. Ref Type: Internet Communication.

5. Mayo Clinic/Mayo Medical Laboratories. Test Catalog. Renin Activity, Plasma. www.mayomedicallaboratories.com. Ref Type: Internet Communication.

6. The Endocrine Society’s Clinical Guidelines. Case Detection, Diagnosis, and Treatment of Patients with Primary Aldosteronism: An Endocrine Society Clinical Practice Guidelines. First published in the Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, September 2008, 93(9):3266–3281.