Informatii generale – Genotipare TPMT (toxicitate 6-mercaptopurina, azathioprin)
Tiopurinele (azatioprina, 6-mercaptopurina si 6-tioguanina) sunt folosite in tratmentul pacientilor cu leucemie, afectiuni reumatismale, boli inflamatorii intestinale si transplant de organe solide.
Pentru a-si exercita efectul terapeutic (citotoxic) este nevoie ca aceste medicamente sa fie convertite in nucleotide tioguaninice; aceasta conversie poate fi blocata prin metilare sau oxidare. Caile de metilare depind de activitatea tiopurin-metiltransferazei (TPMT), ce cunoaste variatii interindividuale importante: aproximativ 90% prezinta activitate normala, 10% activitate intermediara, iar 0.3% activitate nedecelabila3;4.
Nucleotidele tioguaninice se pot acumula la pacientii cu activitate TPMT redusa si pot induce toxicitate hematopoietica (mielosupresie) la doze standard de tiopurina. Micsorarea dozelor poate reduce toxicitatea la acesti pacienti.
Activitatea TPMT scazuta este cauzata de polimorfisme la nivelul genei TPMT localizata pe cromozomul 6. Studiile moleculare au identificat 4 alele care sunt responsabile de >95% din activitatea TPMT redusa: TPMT*2 (238G>C), TPMT*3A (460G>A si 719A>G), TPMT*3B (460G>A) si TPMT*3C (719A>G). Persoanele care prezinta doua astfel de de variante alelice au o activitate TPMT foarte scazuta sau chiar absenta; cele cu 1 alela prezinta o activitate TPMT intermediara. Alela normala de tip salbatic este denumita TPMT*1; persoanele homozigote pentru alele TPMT*1 au activitate enzimatica normala.
Genotiparea TPMT are valoare predictiva asupra toxicitatii induse de tiopurine. Spre deosebire de metodele folosite pentru determinarea activitatii TPMT in eritrocite care se pot asocia atat cu rezultate fals crescute (in urma transfuziilor de sange), cat si fals scazute (ca urmare a „imbatranirii” hematiilor), genotiparea prin tehnici de biologie moleculara nu este influentata de aceste variabile4.
Un studiu recent si-a propus sa examineze cost-eficienta genotiparii TPMT inaintea inceperii tratamentului cu 6-mercaptopurina la copiii cu leucemie acuta limfoblastica. Au fost revizuite date din literatura si au fost consultati experti din 4 tari (Olanda, Germania, Marea Britanie si Irlanda). Concluzia bazata pe informatiile legate de costul genotiparii, frecventa deficitului TPMT, rata mielosupresiei induse de mercaptopurina la persoanele cu activitate TPMT redusa si costurile asociate cu spitalizarea datorata mielosupresiei in cele patru tari, a fost ca genotiparea TPMT pre-terapeutica la toti pacientii cu leucemie acuta limfoblastica este cost-eficienta5.
In ceea ce priveste practica reumatologica sunt date care sugereaza ca genotiparea TPMT inaintea inceperii tratamentului cu azatioprina este eficienta in reducerea numarului de episoade de neutropenie severa; este nevoie insa de studii prospective mai mari care sa demonstreze impactul testarii asupra eficacitatii si sigurantei administrarii medicamentului1.
Recomandari pentru genotiparea TPMT
-identificarea pacientilor cu risc de a dezvolta toxicitate la administrarea medicamentelor tiopurinice;
-stabilirea necesitatii ajustarii dozelor sau selectarii unei terapii alternative4.
Pregatire pacient – nu este necesara o pregatire speciala; pe biletul de trimitere catre laborator va fi precizat medicamentul pentru care se solicita testarea2.
Specimen recoltat – sange venos2.
Recipient de recoltare – vacutainer ce contine EDTA ca anticoagulant2.
Cantitate recoltata – cat permite vacuumul2.
Cauze de respingere a probei – folosirea heparinei ca anticoagulant; probe coagulate sau hemolizate2.
Stabilitate proba – 7 zile la 2-8ºC2.
Metoda – secventiere exoni 4, 6 si 9 TPMT pentru detectarea principalelor variante alelice asociate cu activitate enzimatica redusa si a altor variante mai rare situate la nivelul exonului 92.
Raportarea si interpretarea rezultatelor
Se va comunica genotipul TPMT obtinut.
Genotipul TPMT*1/ TPMT*1 este asociat cu cu o activitate enzimatica normala; este putin probabil ca dozele standard de tiopurine sa fie toxice la persoanele cu acest genotip.
Heterozigotii cu o alela normala TPMT*1 si varianta alelica prezinta o activitate TPMT intermediara, au un risc crescut de toxicitate hematologica si necesita reducerea dozelor de tiopurine.
Pacientii cu doua variante alelice prezinta o activitate enzimatica foarte scazuta sau absenta si au risc de toxicitate hematologica potential letala la dozele standard de tiopurine. La acesti pacienti se va recurge la o terapie aternativa sau se vor reduce mult dozele.
Limite si interferente
Alela TPMT*3A contine 2 polimorfisme (460G>A si 719A>G) intalnite la alelele TPMT*3B (460G>A) si TPMT*3C (719A>G),; din acest motiv testul nu poate diferentia genotipul TPMT*1/ TPMT*3A (asociat cu activitate enzimatica intermediara) de genotipul TPMT*3B/ TPMT*3C (asociat cu activitate enzimatica absenta). Ultimul genotip are o frecventa foarte redusa in populatie4.
Bibliografie
1. K. Payne. TPMT testing in rheumatology: any better than routine monitoring? In Oxford Journals, Rheumatology, vol 46, 727-729.
2. Laborator Synevo. Referinte specifice tehnologiei de lucru utilizate 2007. Ref Type: Catalog.
3. Mayo Clinic. Mayo Medical Laboratories. Test Catalog: Prometheus TPMT Genetics. www.mayomedicallaboratories.com. Ref Type: Internet Communication.
4. Quest Diagnostics. TPMT Genotzpe. Clinical Focus. www.questdiagnostics.com. Reference Type: Internet Communication.
5. van den Akker-van Marle ME, Gurwitz D, Detmar SB, Enzing CM, Hopkins MM, Guttierez de Mesa E, Ibarreta M. Cost-effectiveness of pharmacogenomics in clinical practice: a case study of thiopurine methyltransferase genotyping in acute lymphoblastic leukemia in Europe. In Pharmacogenomics 2006 Jul;7(5):783-92.
