Rickettsia – serologie

Informaţii generale şi recomandări

Genul Rickettsia cuprinde microorganisme care din punct de vedere filogenetic ocupă un loc intermediar între bacterii şi virusuri. Acestea sunt forme cocobacilare Gram negative, obligatoriu intracelulare, care se multiplică în celulele eucariote. Infecţiile provocate de rickettsii sunt transmise omului prin intermediul artropodelor¹.

Speciile de Rickettsia prezintă un tropism pentru endoteliul celulelor vasculare, iar tabloul clinic al infecţiilor include cel mai frecvent manifestări cutanate, pulmonare sau cerebrale. Severitatea acestora  este extrem de variabilă, de la afecţiuni uşoare autolimitante până la forme fulminante, cu potenţial letal crescut^1;2.

Rickettsiozele, infecţiile cauzate de microorganismele genului  Rickettsia sunt împărţite în două grupuri majore: grupul febrelor pătate şi grupul tifosului³.

Febrele pătate includ un grup mare de infecţii zoonotice transmise prin căpuşe, acarieni mici (Gamassidae) şi purici, ce sunt cauzate de rickettsii inrudite: febra pătată a Munţilor Stâncoşi (R. rickettsii), febra butonoasă (R. conorii), febra de capuşă din Africa (R. africae), febra de capuşă din Asia de Nord (tifos siberian cauzat de R. sibirica), rickettsioza asociată cu limfangita (R. sibirica mongolotimonae), tifosul de capuşă din Queensland (R. australis), febra pătată a insulei Flinders (R. honei), febra pătată japoneză (R. japonica), limfadenopatia transmisă prin capuşă (R. slovacă), febra pătată din Orientul Indepărtat (R. japonică), febra pătată transmisă de purice (R. felis) şi rickettsioza variceliforma (veziculoasă, având ca agent etiologic R. akari).

Rickettsiile care produc febrele pătate sunt localizate la nivelul citosolului şi mai puţin în nucleii celulelor gazdă; prezintă dimensiuni mici (0.3-1 μm) şi unul din cele mai mici genomuri bacteriene. Cresc numai pe celule vii, din acest punct de vedere fiind asemănătoare virusurilor. Peretele celular, similar ultrastructural cu cel al bacteriilor Gram negative, conţine peptidoglicani şi lipopolizaharide (LPS). Rickettsiile prezintă un număr mare de proteine de suprafaţă, autotransportori, care constituie o sursă majoră de diferenţe antigenice. Printre acestea, OmpA (190 kDa) şi OmpB (135 kDa) includ epitopi conformaţionali ce reprezintă ţintele imunităţii umorale şi baza antigenică a serotipării; există însă şi alte antigene comune grupului de febre pătate⁴.

Rickettsia conorii reprezintă agentul etiologic al febrei pătate mediteraneene, cunoscută şi sub numele de febra butonoasă. Febra butonoasă este singura rickettsioza din grupul bolilor febrelor pătate care se întâlneşte în România. Vectorul, dar şi rezervorul bacteriei este reprezentat de Rhipicephalus sanguineous care parazitează câinele (căpuşa „câinelui maron”). Boala a fost identificată pentru prima oară în Tunisia (1909) de către Conor şi Bruch, deşi escara apărută la locul de inoculare a fost descrisă mai târziu (1923) în Marsilia, de către Pieri (de unde şi denumirea de febră de Marsilia sub care mai este cunoscută febra butonoasă).

Infecţia are un caracter predominant sezonier, majoritatea cazurilor fiind depistate între lunile iunie şi septembrie. Febra butonoasă este răspândită endemic în jurul bazinului Mediteranean (sudul Franţei, Spania, Africa de Nord, Italia, Grecia, Turcia, Israel), în Crimeea şi pe ţărmul Mării Caspice. În ţara noastră boala a fost depistată pentru prima oară în 1931 la Constanţa. Rickettsia conorii a mai fost identificată în India, Pakistan, Etiopia, Kenya, Africa de Sud şi Maroc, infecţia fiind denumită în funcţie de regiunea geografică.

Căpuşa câinelui poate ajunge incidental la om, infecţia realizându-se prin înţepătura sau prin strivirea acesteia pe tegument, punându-se astfel în libertate rickettsiile. Acestea pătrund în organism prin tegumentul înţepat, la nivelul soluţiilor de continuitate sau prin mucoasa conjunctivală (prin frecarea cu mâna contaminată)⁵.

În urma inoculării, rickettsiile diseminează pe cale sanguină şi, datorită tropismului vascular marcat, se ataşează de celulele endoteliale. După pătrunderea în celulele endoteliale, microorganismele se replică în citosol şi difuzează de la o celulă la alta. Manifestările clinice apar atunci când focarele endoteliale infectate sunt suficient de extinse pentru a induce creşterea permeabilităţii vasculare, edem şi hemoragie locală. Mecanismele de apărare ale gazdei, care au drept ţintă distrugerea bacteriilor intracelulare, sunt reprezentate de limfocitele T citotoxice CD8+ precum şi citokinele (gamma-interferon şi factor de necroză tumorală alfa) secretate de macrofagele şi limfocitele T care formează infiltraţii în jurul vaselor infectate. Infecţia endotelială diseminată determină erupţie maculo-papulară, meningoencefalită şi leziuni vasculare în plămâni, cord, tract gastrointestinal şi rinichi. Necroza hepatocelulară multifocală şi leziunile asemănătoare granuloamelor se corelează cu creşterea moderată a valorilor transaminazelor serice⁶.

Perioada de incubaţie a bolii variază între 3–12 zile (in medie 7 zile).

Febra butonoasă se caracterizează clinic printr-un afect primar la locul de inoculare, sub forma unei escare negre, o erupţie generalizată maculopapuloasă, febră înaltă şi o evoluţie în general favorabilă, de 10-14 zile. Escara este nedureroasă şi se însoţeşte de adenopatie regională; apare în aproximativ 40-50% din cazuri şi este consecinţa necrozei dermo-epidermice şi a edemului perivascular. După 3-4 zile de la debut apare o erupţie, mai întâi pe membre şi apoi se generalizează repede, în puseuri succesive, pe trunchi şi uneori şi pe gât şi pe faţă. Exantemul este iniţial maculo-papular rozat, apoi devine papular îndurat, cu un caracter butonos; uneori poate avea aspect purpuric (semn de gravitate). Erupţia păleşte către sfârşitul bolii, dispărând treptat în convalescenţă şi lăsând câtva timp o pigmentaţie. Erupţia poate lipsi la copil (forme abortive) şi în infecţiile subclinice. Tabloul hematologic include leucocitoza moderată cu eozinofilie⁵.

Manifestările extracutanate sunt reprezentate de meningita limfocitară (11%), miocardita (10%), insuficienţa renală (6%), hemoragia digestivă. Febra butonoasă este însoţită de o stare procoagulantă, astfel că în ~10% din cazuri se poate dezvolta o tromboză venoasă profundă.

Prognosticul este în majoritatea cazurilor favorabil; rareori apar complicaţii ce pot avea un caracter letal: coagulopatie, insuficienţă renală acută, insuficienţă hepatică acută. Pacienţii cu diabet zaharat, insuficienţă cardiacă, alcoolism cronic, vârstnici şi cei cu deficit de glucozo-6-fosfat dehidrogenază au un risc mai mare de a dezvolta o formă severă de boală.

Receptivitatea este generală, iar imunitatea dobândită prin boală este de lungă durată⁴.

Grupul tifosului include boli similare care diferă însă din punct de vedere epidemiologic:

• tifosul epidemic – cauzat de Rickettsia prowazekii; este o boală extrem de contagioasă transmisă de păduchele de corp (Pediculus humanus corporis); debutul este rapid cu febră înaltă, cefalee extremă şi un rash difuz la nivelul trunchiului şi membrelor; leziunile cutanate progresează către petesii; apare frecvent o stare toxiinfecţioasă severă cu delir;
• tifosul recidivant (boala Brill-Zinsser) – formă uşoară, recidivantă de tifos epidemic, care apare la ani de zile după boala acută, probabil ca rezultat al imunosupresiei sau vârstei înaintate;
• tifosul murin  – cauzat de Rickettsia typhi; este o boală endemică transmisă de purice; tabloul clinic este asemănător celui din tifosul epidemic, însă manifestările sunt mai puţin severe¹.

Diagnosticul pozitiv al rickettsiozelor se bazează pe date clinice, epidemiologice şi pe investigaţiile de laborator. Identificarea directă a agentului patogen prin imunofluorescenţă directă, PCR, cultivare pe medii celulare sau pe ou embrionat este apanajul laboratoarelor specializate. Diagnosticul serologic rămâne de elecţie, iar imunofluorescenţa indirectă este metoda cea mai frecvent utilizată^2;4.

Anticorpii de tip IgM pot fi detectaţi în prima săptămână de boală, pe când cei de tip IgG apar mai târziu în convalescenţă. Pentru diagnosticul infecţiei recente valoarea diagnostică cea mai mare o reprezintă testarea în dinamică pe seruri perechi recoltate la un interval de 7-10 zile^1;2.

Pregătire pacient – testul nu necesită o pregătire prealabilă⁷.

Specimen recoltat – sânge venos⁷.

Recipient de recoltare – vacutainer fără anticoagulant cu/fără gel separator⁷.

Prelucrare necesară după recoltare – se separă serul prin centrifugare⁷.

Volum probă – minim 2 mL ser⁷.

Cauze de respingere a probei – specimen hemolizat, lipemic sau contaminat bacterian⁷.

Stabilitate probă – serul separat este stabil 14 zile la 2-8ºC; o perioadă mai îndelungată la –20ºC⁷.

Metodă – imunofluorescenţă indirectă; sunt detectaţi atât anticorpi de tip IgG cât şi anticorpi de tip IgM faţă de fiecare din cele două grupuri de Rickettsia⁷.

Valori de referinţă – rezultatele obţinute sunt exprimate sub formă de titru.

Sunt testaţi anticorpi faţă de următoarele specii de Rickettsia: R. rickettsii, R. conorii, R. sibirica, R. australis, R. akari.

Din grupul tifos fac parte tifosul epidemic şi tifosul murin având ca agenţi etiologici R. prowazekii şi R. typhi⁷.

Interpretarea rezultatelor

Testul detectează anticorpi faţă de antigene Rickettsia de grup  (grupul febrelor pătate şi respectiv grupul tifosului) şi nu faţă de specii individuale.

Anticorpii IgG

Anticorpii IgM

Limite şi interferenţe

Bibliografie