Proteina S liberă (antigen)

Informaţii generale

Proteina S este o glicoproteină dependentă de vitamina K sintetizată în ficat, celule endoteliale şi megakariocite. Aproximativ 60% din cantitatea circulantă de proteină S este legată de proteina de legare a fracţiunii C4b a complementului (C4b-binding protein). Restul cantităţii de proteină se găseşte sub formă liberă, capabilă să acţioneze ca un cofactor non-enzimatic al proteinei C activate. Proteina S intensifică inactivarea factorilor Va şi VIIIa la nivelul suprafeţelor fosfolipidice şi de asemenea exercită un rol în efectul fibrinolitic al proteinei C activate. Studiile recente indică o posibilă implicare a fracţiunii legate a proteinei S în activitatea anticoagulantă independentă de proteina C activată^1;2.

Deficitul de proteină S se asociază cu tromboză venoasă recurentă, cu sau fără embolism pulmonar, survenită la pacienţi tineri^1;2;3. Incidenţa deficitului de proteină S în populaţia generală nu este bine precizată; în populaţia caucaziană deficitul a fost detectat la 1-5% din pacienţii care au prezentat un episod trombotic³. În cazul deficitului heterozigot de proteină S riscul de tromboembolism venos este de ~ 10 ori mai mare decât în populaţia generală⁴, astfel că 60-80% dintre pacienţi vor dezvolta tromboză în cursul vieţii⁵. Majoritatea evenimentelor trombotice apar la persoane cu vârste < 40-45 ani⁵. Alte expresii fenotipice ale deficitului de proteină S includ: pierderi recurente de sarcină, complicaţii obstetricale (preeclampsie, abruptio placentae, restricţie de creştere intrauterină, moartea fătului in utero) şi posibil tromboză arterială (asocierea este controversată)^4;5.

Deficitul homozigot de proteină S este rar şi se manifestă ca purpură fulminans neonatală, reflectând coagularea intravasculară severă şi fibrinoliza/coagularea intravasculară diseminată cauzate de valorile nedetectabile sau extrem de scăzute ale activităţii proteinei S⁴.

Există 3 tipuri de deficit de proteină S în funcţie de nivelurile antigenului total al proteinei S, antigenului proteinei S libere şi activitatea proteinei S în plasmă:

– tipul I: proteina S este normală funcţional, dar se găseşte într-o cantitate insuficientă pentru a controla cascada coagulării (sunt scăzute atât antigenul total cât şi antigenul proteinei S libere, iar activitatea proteinei S este redusă);

– tipul II: cantitate normală de proteină S (atât antigenul total cât şi antigenul proteinei S libere înregistrează valori normale), care este însă incapabilă să-şi exercite funcţia (activitate redusă a proteinei S) ca urmare a unor defecte moleculare;

– tipul III: cantitate redusă de proteină S liberă (antigenul proteinei S libere este scăzut) asociată cu o activitate scăzută a proteinei S, în prezenţa unei cantităţi normale de proteină S totală (antigen total normal)^3;4.

Deficitul dobândit de proteină S poate fi întâlnit în sarcină, administrarea contraceptivelor orale, afecţiuni hepatice, tratament cu anticoagulante orale, nefropatie diabetică, tromboza venelor cerebrale, purpura trombotică trombocitopenică, siclemie precum şi în alte afecţiuni autoimune şi inflamatorii în care se înregistrează o creştere a proteinei de legare a fracţiunii C4b şi concomitent o scădere a fracţiunii libere^1;4.

Conform recomandărilor actuale, determinarea în plasmă a antigenului proteinei S libere constituie testul iniţial pentru evaluarea deficitului de proteină S⁴.

Recomandări pentru determinarea proteinei S:

• investigarea unor complicaţii tromboembolice neexplicabile, în special la pacienţi <50 ani şi cu istoric familial pozitiv de evenimente trombotice;
• înaintea administrării contraceptivelor orale la paciente cu episoade trombotice în antecedente sau cu istoric familial pozitiv⁶.

Pregătire pacient – à jeun; dacă pacientul se află sub terapie cu anticoagulante orale, acestea vor fi întrerupte cu 2 săptămâni înaintea recoltării ^6;7.

Specimen recoltat – sânge venos⁶.

Recipient de recoltare – vacutainer cu citrat de Na 0.105 M (1/9) (capac bleu/verde)⁶.

Cantitatea recoltată – cât permite vacuumul⁶.

Cauze de respingere a probei:

• specimen hemolizat
• specimen coagulat
• vacutainer care nu este plin⁶

Prelucrare necesară după recoltare – se separă plasma prin centrifugare şi se lucrează imediat; dacă acest lucru nu este posibil, plasma se poate stoca la -20°C; probele de plasmă recoltate în afara sediului laboratorului vor fi transportate în recipientul destinat probelor congelate⁶.

Stabilitate probă – plasma separată este stabilă 4 ore la 18-25°C; 1 lună la -20C⁴; se va evita decongelarea/recongelarea⁶.

Metodă – latex-aglutinare. Se utilizează 2 reactivi pe bază de latex: particule de latex căptuşite cu proteina de legare a fracţiunii C4b – C4bP – umană purificată şi particule de latex căptuşite cu un anticorp monoclonal direcţionat împotriva proteinei S umane; plasma pacietului este incubată cu C4bP care prezintă o afinitate crescută pentru proteina S liberă; proteina S liberă adsorbită pe suprafaţa particulelor căptuşite cu C4bP va declanşa reacţia de aglutinare cu cel de al doilea reactiv latex; diametrul agregatelor formate va fi mai mare decât lungimea de undă a luminii (405 nm) ceea ce va induce o absorbţie a luminii; aceasta modificare a absorbţiei va fi măsurată în timp şi raportată ca diferenţă de densitate optică, fiind proporţională cu concentraţia antigenului proteinei S libere din plasma pacientului⁶.

Valori de referinţă:

< 1 an: 32 – 114%

Bărbaţi: 74 – 146%

Femei: 55 – 124%⁶

Interpretarea rezultatelor

Testul detectează tipurile I şi III de deficit de proteină S, dar nu permite diferenţierea lor. De aceea, în cazul obţinerii unui nivel scăzut al antigenului proteinei S libere se recomandă testarea antigenului proteinei S totale. Dacă în prezenţa unor valori normale ale antigenului proteinei S libere se suspectează totuşi un deficit de proteină S (tipul II) se va testa suplimentar activitatea proteinei S⁶.

Limite şi interferenţe

În cursul sarcinii se produce o reducere progresivă a proteinei S libere, astfel că limitele inferioare ale normalului în trimestrele II şi III pot ajunge la 29% şi respectiv 23%; din acest motiv nu se recomandă această testare în sarcină⁸.

Nu se recomandă testarea în cursul unui proces trombotic acut deoarece nivelul proteinei S libere poate fi scăzut⁵.

Influenţa tratamentului anticoagulant asupra determinării proteinei S

• heparina nefracţionată nu influenţează determinarea antigenului proteinei S libere, cu toate acestea, dat fiind faptul că este administrată în cursul procesului trombotic acut nu se recomandă testarea sub această terapie^5;6;
• heparinele cu greutate moleculară mică nu influenţează testarea, totuşi se recomandă ca recoltarea probei să se efectueze la 12 ore de la ultima administrare sau imediat înaintea administrării următoarei doze^6;9;
• tratamentul cu fondaparinux nu influenţează testarea⁹;
• anticoagulantele orale reduc proteina S (inclusiv nivelul antigenului proteinei S libere), de aceea se recomandă ca testarea să se efectueze după minimum 2 săptămâni de la întreruperea tratamentului; dacă nu este posibilă stoparea anticoagulării pacientul poate fi trecut temporar pe o heparină cu greutate moleculară mică^6;9;
• dabigatranul (inhibitor de trombină) precum şi inhibitorii direcţi de factor Xa (rivaroxaban sau apixaban) nu influenţează determinarea antigeneului proteinei S libere⁹.

Bibliografie

1. Fischbach F. Blood Studies; Hematology and Coagulation. In A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests. Lippincott Williams & Wilkins, USA, 8 ed. 2009, 179-181
2. Jennings I, Cooper P. Screening for Thrombophilia: A Laboratory Perspective. În British Journal of Biomedical Science, 2003. 60(1):39-51
3. Protein S Deficiency. www.med.uiuc.edu/hematology 
4. Mayo Clinic, Mayo Medical Laboratories. Protein S Activity, Plasma. http://www.mayomedicallaboratories.com/test-catalog. 2015. Ref Type: Internet Communication
5. Chisti MM. Protein S Deficiency. Medscape. http//emedicine.medscape.com. 2015. Ref Type: Internet Communication
6. Laborator Synevo. Referinţele specifice tehnologiei de lucru utilizate 2015. Ref Type: Catalog
7. Laboratory Corporation of America. Directory of Services and Interpretive Guide. Protein S Antigen www.labcorp.com 2015. Ref Type: Internet Communication
8. Reference values for Protein S, free in pregnancy. http://perinatology.com 
9. Funk DM. Coagulation assays and anticoagulant monitoring. American Society of Hematology. 2012