HPV genotipare în leziune/raclat (regiunea anogenitală sau orală)

Informații generale și recomandări

Papilomavirusurile umane (HPV) produc tumori epiteliale ale tegumentelor și membranelor mucoase.

În prezent sunt cunoscute peste 100 tipuri de HPV, mai mult de 80 având genomul complet secvențiat.

Persoanele cu parteneri sexuali multipli cât și cele care prezintă deja infecție HPV persistentă prezintă un risc crescut de a achiziționa noi tulpini HPV.

Sistemul actual de clasificare ce se bazează pe similaritatea secvențelor genomice se corelează în general cu cele 3 categorii clinice de infecție HPV:

• anogenitală sau a mucoaselor
• cutanată nongenitală
• epidermodisplazia veruciformă¹ – o boală rară cu transmitere autozomal-recesivă².

HPV anogenitale sunt subclasificate în tipuri cu risc scăzut asociate în principal cu condiloame (veruci genitale) și tipuri cu risc crescut (oncogene) asociate cu infecții ce pot conduce la dezvoltarea de tumori maligne².

Atât infecțiile HPV cutanate cât și cele mucoase pot fi latente (asimptomatice), subclinice sau productive. Leziunile productive, cum ar fi verucile, pot fi detectate la examenul clinic, în timp ce infecțiile subclinice ale mucoaselor necesită investigații suplimentare, cum ar fi examinarea colposcopică a cervixului după aplicarea locală de acid acetic. Infecțiile latente se depistează numai prin teste ce evidențiază prezența genomului HPV (ADN HPV) la nivelul tegumentelor sau mucoaselor clinic și histologic normale^1;2.

Aproximativ 70% din infecțiile HPV se remit spontan în decurs de 1 an, iar 90% în decurs de 2 ani; restul infecțiilor sunt persistente. Eliminarea infecției necesită un răspuns imun celular eficient, în timp ce infecțiile persistente cu tipuri HPV oncogene sunt asociate cu un eșec al răspunsului imun și cu un risc crescut de progresie către cancer².

În tabelul de mai jos sunt prezentate condițiile clinice asociate cu anumite tipuri HPV²:

Condiloamele sau verucile genitale (condylomata acuminata) sunt recunoscute ca fiind proliferări benigne ale tegumentului și mucoasei anogenitale cauzate de infecția HPV. Condiloamele genitale sunt transmise prin contact sexual; aproximativ două treimi din persoanele care au contact sexual cu o persoană infectată vor dezvolta astfel de leziuni, după o perioadă de incubație variabilă (3 săptămâni – 8 luni)³. Se estimează că rata de transmitere a infecției între parteneri este de 60%².

Condiloamele genitale sunt cauzate în majoritatea cazurilor de tipurile HPV 6 și 11, deși mai pot fi detectate frecvent și alte cu risc scăzut, cum ar fi HPV 42 și 81. Pot fi detectate și HPV cu risc crescut, iar în 10-15% din cazuri sunt prezente mai multe tipuri HPV. Zonele cel mai frecvent afectate sunt penisul, vulva, vaginul, exocolul, perineul și regiunea perianală. Mai rar, au fost descrise leziuni la nivelul faringelui, laringelui sau traheei. Clinic, condiloamele se prezintă sub forma unor leziuni papuloase discrete sau conopidiforme mari pe suprafețele umede sau ca leziuni keratotice asemănătoare verucilor cutanate pe suprafețele uscate (cum ar fi labiile mari). Culoarea lor poate fi variabilă, de la albicioasă, roz-roșie, până la maronie sau pigmentată. Este posibilă și transmiterea verticală a infecției cu dezvoltarea la copil a papilomatozei laringiene sau a condiloamelor anogenitale^2;3.

Alte leziuni asociate cu infecția HPV anogenitală includ:

• condiloame uretrale (rare)
• papuloza bowenoidă – papule verucoase roșii-maronii la nivelul penisului; este considerată un carcinom in situ
• condilomatoza gigantă (tumora Buschke-Lowenstein) – leziuni exofitice mari cu o suprafață verucoasă apărute la nivelul penisului sau în regiunea perianală; sunt caracterizate prin invazivitate locală^2;3.

Leziunile premaligne asociate cu HPV se prezintă ca leziuni intraepiteliale denumite în funcție de zona anatomică afectată, astfel: neoplazie intraepitelială cervicală (CIN) – cea mai recunoscută și intens studiată consecință a infecției HPV persistente -, neoplazie intraepitelială vulvară (VIN), vaginală (VAIN), peniană (PIN) și anală (AIN)².

Peste 99% din cancerele cervicale conțin ADN HPV; HPV 16, 18, 58, 33, 45, 31, 52, 35, 59, 39, 51, 56 sunt tipurile HPV cu risc crescut cel mai frecvent implicate în cancerul cervical invaziv, HPV 16 fiind responsabil de peste 50% din cazuri iar HPV 16 și 18 fiind detectate în peste 70% din cazurile de cancer cervical din întreaga lume⁴.

HPV este asociat și cu cancerul anal. Deoarece, între anus și rect există o joncțiune columnară scuamoasă similară cu cea de la nivelul colului uterin, aproximativ 10% din cazurile de AIN vor progresa către cancer în decurs de 5-10 ani⁵. Ca și în cazul neoplaziilor intraepiteliale cervicale ADN HPV poate fi detectat în leziunile premaligne anale de toate gradele. Deși cancerul anal este mai prevalent la femei, riscul de a dezvolta acest tip de cancer este mai mare la bărbații homosexuali⁶.

Infecția HPV poate conduce și la dezvoltarea cancerului penian – un tip rar de neoplazie – etiologia virală fiind implicată în aproximativ 40-50% din cazuri. Dintre genotipurile HPV detectate în tumorile peniene, HPV 16 a fost cel mai prevalent (60.2%), fiind urmat de HPV18 (13.3%) și HPV 6/11 (8.13%)⁷. Rata de detecție HPV ADN este dependentă de tipul histologic al tumorii, fiind mai mare în carcinomul bazaloid și veruciform⁸.

Asemănător cancerului penian, cancerele vaginale și vulvare sunt rare. Explicația posibilă este absența în aceste localizări a unei zone de transformare similară cu cea de la nivelul cervixului și anusului².

Papiloamele orale constituie cele mai obișnuite tumori benigne ale mucoasei orale. Verucile comune se pot răspândi de la mâini prin contactul direct cu cavitatea bucală, de aceea în aceste leziuni sunt identificate mai frecvent tipuri HPV cutanate². Cu toate acestea, aceleași tipuri de HPV care infectează zonele genitale pot infecta și cavitatea orală sau orofaringele. Tipurile HPV cu risc crescut pot induce cancere cu celule scuamoase ale regiunii capului și gâtului, în timp ce tipurile cu risc scăzut pot cauza condiloame bucale sau faringiene⁹. Conform datelor din diverse studii se estimează o prevalență HPV globală de 30.1% în carcinoamele orale scuamoase. Subtipurile cel mai frecvent identificate sunt HPV 16 și HPV 18 (25.4% și respectiv 18.1%)⁸. Alte tipuri HPV, cum ar fi 31, 33, 45, 58, 59 sunt mult mai rar raportate¹⁰.

Papilomatoza laringiană se poate dezvolta atât la copil cât și la adult. Papilomatoza respiratorie recurentă cu debut juvenil este cel mai frecvent neoplasm laringian benign la copii, fiind consecința infecției HPV transmise in utero sau la naștere de la o mamă cu infecție cervicală curentă sau cu condiloame genitale¹¹. La adult, incidența papiloamelor respiratorii este mai mică; pot fi localizate la nivelul laringelui (predominant), cavității orale, traheei, parenchimului pulmonar și esofagului. Managementul acestor tumori este dificil datorită recurenței tumorilor tractului respirator superior, extinderii în căile aeriene inferioare în aproximativ 17% din cazuri și transformării maligne în 3-4% din cazuri. Infecțiile cu HPV 11 sunt mai agresive decât cele cu HPV 6¹².

Probele recoltate pe tampon uscat de la nivelul leziunilor anogenitale și orale conțin celule exfoliate din care se poate extrage ADN și efectua testul de genotipare HPV. De asemenea, extracția ADN și genotiparea HPV pot fi efectuate și din probele de țesut proaspăt obținute prin biopsia leziunilor anogenitale, orale precum si a papiloamelor laringiene¹³.

Deși infecția HPV are consecințe mult mai severe la femei, bărbații dețin un rol activ în transmiterea acesteia, așa cum o demonstrează prevalența crescută a ADN HPV în probe anogenitale masculine.

Cu toate că până în prezent nu există niciun test de detectare a ADN HPV la bărbați aprobat FDA (Food and Drug Administration), testul poate fi util pentru o mai bună înțelegere a istoriei naturale a infecției în populația masculină și, în consecință, pentru instituirea unor măsuri de reducere a transmiterii infecției ^6;14. Probele sunt de asemenea recoltate pe tampon uscat, prin raclajul tegumentului și mucoasei organelor genitale externe^13;14. Conform studiului efectuat de Giuliano AR et al, detecția cea mai mare a ADN HPV la bărbații heterosexuali a fost obținută în probele recoltate de la nivelul corpului penisului, urmată cea de la nivelul glandului/șanțului balano-prepuțial și scrotului¹⁵.

De asemenea, un studiu recent a indicat faptul că, în cazul leziunilor genitale masculine suspectate ca având etiologie HPV, efectuarea a unei biopsii alături de raclarea cu un tampon a suprafeței leziunii poate aduce informații suplimentare privind tipurile HPV implicate¹⁶.

Pregătire pacient – nu este necesară o pregătire specială¹³.

Specimen recoltat – vor fi recoltate cu ajutorul unui tampon uscat: probe de la nivelul leziunilor (verucilor) din zona anogenitală sau orală, atât la femei, cât și la bărbați;

• probe obținute prin raclajul tegumentului și mucoasei care acoperă penisul (gland, șanț balano-prepuțial, corpul penisului);
• probe obținute prin raclajul mucoasei anale;
• probe obținute prin raclajul mucoasei bucale și faringelui.

Tamponul trebuie să fie aplicat cu suficientă presiune pentru a recolta celule exfoliate¹³.

De asemenea pot fi trimise la laborator probe de țesut proaspăt obținute prin biopsia leziunilor anogenitale, orale precum și a papiloamelor laringiene; probele tisulare vor fi transportate în recipiente cu ser fiziologic¹³.

Stabilitate probă – 1 săptămână la 2-8ºC pentru probele recoltate pe tampon uscat; probele de țesut trebuie trimise în decurs de 24 ore la laborator în recipient cu ser fiziologic menținut la 2-8ºC¹³.

Metodă – multiplexare prin tehnologia xMAP (Luminex). Sunt detectate următoarele tipuri HPV cu risc crescut: 16, 18, 26*, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53*, 56, 58, 59, 66*, 68, 73, 82 (* riscul oncogen nu este clarificat). De asemenea pot fi determinate și următoarele tipuri HPV cu risc scăzut: 6, 11, 42, 43, 54, 57, 70, 72, 90¹³.

Valori de referință – ADN HPV nedetectabil pentru genotipurile analizate.

Un rezultat pozitiv include comunicarea genotipurilor HPV prezente în probă¹³.

Limite

Testul detectează tipurile HPV anogenitale, de aceea nu se recomandă recoltarea de probe de la nivelul verucilor cutanate nongenitale care sunt asociate cu tipuri HPV ce nu pot fi identificate prin acest test¹³.

Bibliografie

1. Gearhart PA, Randall TC, Buckely RM, Higgins RV., Chandrasekar PH. Human Papillomavirus. http://emedicine.medscape.com, 2015.
2. Cubie HA. Diseases associated with human papillomavirus infection. Virology. 2013 Oct;445(1-2):21-34.
3. Ghadishah D, Chiang WK, Talavera F, Sheridan BJ. Condyloma Acuminata. http://emedicine.medscape.com, 2014.
4. Li, N.,Franceschi,S.,Howell-Jones,R.,Snijders,P.J.F.,Clifford,G.M.,2010.Human papillomavirus type distribution in 30,848 invasive cervical cancers worldwide: variation by geographical region, histological type and year of publication. Int. J.Cancer 128,927–935.
5. De Vuyst,H.,2011.HPVinfectioninanalintraepithelialneoplasiaandanal carcinoma.HPVToday23,11–12.
6. Álvarez-Argüelles ME, Melón S, Junquera ML, Boga JA, Villa L, Pérez-Castro S, de Oña M. Human
   Papillomavirus Infection in a Male Population Attending a Sexually Transmitted Infection Service. PloS One.2013;8(1):e54375.
7. Miralles-Guri C, Bruni L, Cubilla AL, Castellsague X, Bosch FX, de Sanjose S. Human papillomavirus prevalence and type distribution in penile carcinoma. J Clin Pathol. 2009;62:870–878.
8. Anic GM, Giuliano AR. Genital HPV infections and lesions in men. Prev Med. 2011 Oct;53 Suppl 1:S36-41.
9. Centers for Disease Control and Prevention. Human Papillomavirus (HPV) and Oropharingeal Cancer – Fact Sheet. November 2013. https://www.cdc.gov/std/hpv/stdFact-HPVandoralcancer.htm. reference Type: Internet Communication.
10. Ramqvist T, Dalianis T. Oropharyngeal Cancer Epidemic and Human Papillomavirus. CDC. Emerging
    Infectious  Diseases. Volume 16, Number 11 – November 2010.
11. Larson, D.A.,Derkay,C.S.,2010.Epidemiology of recurren trespiratory papillomatosis. APMIS118,450–454.
12. Katsenos, S.,Becker, H.D. ,2011.Recurrent respiratory papillomatosis: a rare chronic disease, difficult to treat, with potential to lung cancer transformation: apropos of two cases and a brief literature review.Case Rep.Oncol.4,162–171.
13. Laborator Synevo. Referințe specifice tehnologiei de lucru utilizate 2015. Ref Type: Catalog.
14. Flores R, Abalos AT, Nielson CM, Abrahamsen M, Harris RB, Giuliano AR. Reliability of sample collection and laboratory testing for HPV detection in men. J Virol Methods. 2008 Apr;149(1):136-43.
15. Giuliano AR, Nielson CM, Flores R, Dunne EF, Abrahamsen M, Papenfuss MR,  Markowitz LE, Smith D, Harris RB. The optimal anatomic sites for sampling heterosexual men for human papillomavirus (HPV) detection: the HPV detection in men study. J Infect Dis. 2007 Oct 15;196(8):1146-52.
16. Anic GM, Messina JL, Stoler MH, Rollison DE, Stockwell H, Villa LL, Lazcano-Ponce E, Gage C, Silva RJ, Baggio ML, Salmerón J, Giuliano AR. Concordance of human papillomavirus types detected on the surface and in the tissue of genital lesions in men. J Med Virol. 2013 Sep;85(9):1561-6.