Raport CD4/CD8

Informații generale și recomandări

Principala aplicație a determinării raportului CD4/CD8 este în urmărirea infecției cu virusul HIV.

Virusul imunodeficienței umane este un retrovirus și celulele țintă sunt limfocitele T helper CD4+. Aceste celule reprezintă elementul central în răspunsul imun al gazdei față de infecția HIV, intervin în răspunsul imun umoral prin activarea limfocitelor B care vor secreta anticorpi împotriva peptidelor virale HIV și în răspunsul imun mediat celular prin activarea limfocitelor citotoxice⁷.

Înțelegerea relației complexe care se stabilește între fenotipul proteinei Env HIV (gp160), expresia coreceptorilor de pe suprafața celulelor CD4+ (CCR5, CXCR4) și dezvoltarea răspunsului imun adaptativ ajută la înțelegerea patogenezei indusă de HIV. Prin clivarea GP160 rezultă GP120 și GP41. GP120 acționează ca un ligand, atașându-se de moleculele CD4 și coreceptorii CCXR4 și CCR5, iar GP41 mediază procesul de fuziune dintre învelișul HIV și membrana celulei gazdă.

Studii recente demonstrează afectarea timpurie în cadrul infecției HIV a celulelor T cu memorie de la nivelul țesutului limfoid asociat tubului digestiv (GALT). Astfel, într-o perioadă scurtă de timp de la infecție, 20% din celulele GALT CD4T sunt infectate și, dintre acestea, 80% sunt distruse prin citotoxicitate directă mediată de virus sau apoptoza Fas-mediata. În momentul atingerii nivelului maxim de viremie ~ 60% din celulele T CD4 de memorie sunt infectate. Trebuie menționat faptul că majoritatea celulelor T CD4 rezidă la nivelul GALT, iar numărul acestor celule aflate în circulație nu reflectă magnitudinea distrucției limfocitelor T la nivel digestiv. În lumina acestor date noi s-ar putea presupune că acea creștere inițială a încărcăturii virale reprezintă proliferarea exagerată și infectarea celulelor GALT CD4T, iar scăderea ulterioară a încărcăturii virale până la o anumită valoare de platou indică depleția majorității celulelor T CD4+ din organism².

Evoluția naturală a infecției HIV cunoaște 4 stadii/faze (vezi figura 17.9.1.1):

 1. Sindromul retroviral acut se întâlnește pe o perioadă de câteva zile până la 6 săptămâni de la infecție și se caracterizează printr-o viremie foarte mare (de exemplu, 10 milioane copii/mL) și scăderea rapidă a celulelor T CD4+ și CD8+ din circulația periferică.

2. Stadiul asimptomatic se caracterizează prin scăderea viremiei până la o anumită valoare de „platou’’ și se consideră că acest nivel de platou reprezintă un echilibru între abilitatea virusului de a se replica și a distruge celulele CD4+ și abilitatea răspunsului imun al gazdei (celular și umoral) de a suprima replicarea virală. In medie, perioada de latență clinică care urmează infecției active durează 7–10 ani (T CD4 >500 celule/μL).

 3. Stadiul simptomatic al infecției HIV – Pre SIDA (T CD4+ 500 – 200 celule/μL).

 4. Stadiul final al infecției HIV – SIDA – se caracterizează prin scăderea celulelor T CD4+ <200 celule/μL (<14%).

În cursul terapiei HAART, creșterea celulelor T CD4+ are loc în primele 3–6 luni și este rezultatul scăderii activării imune și a migrării consecutive a celulelor T de memorie (CD4+CD45RO+) în afara organelor limfoide; o creștere mult mai accentuată are loc după 3–5 ani de terapie prin apariția de celule T naive noi (CD4+CD45RA+CD62L+) și de memorie.

În concluzie, depleția celulelor T CD4+ reprezintă principalul marker de afectare imunologică cauzată de infecția HIV și de evoluție spre stadiul SIDA¹¹.

 Fig. 17.9.1.1 Evoluția naturală a infecției HIV (Adaptare dupa http://mcb.berkeley.edu/courses)¹⁰

Imunofenotiparea limfocitară are un loc clar stabilit în urmărirea infecției HIV, cu monitorizarea serială a numărului de celule T CD4+ pentru evaluarea progresiei bolii, stabilirea indicației de terapie antiretrovirală și de tratament profilactic al infecțiilor oportuniste, precum și evaluarea răspunsului la terapie. Este foarte importantă determinarea cât mai precisă a numărului absolut de celule CD4+, acest lucru realizându-se prin utilizarea unui număr cunoscut de microsfere (TruCount beads) la care se adaugă un volum cunoscut de probă.

Conform ghidurilor de monitorizare a infecției HIV (Guideline From The National Institute of Allergy and Infectious Diseases, Division of AIDS; British HIV Association Guidelines 2011) se recomandă raportarea atât a procentului, cât și a numărului absolut de celule CD4+, valorile procentuale prezentând variații diurne sau după eforturi fizice intense mai mici, de asemenea prezintă variații mai mici la copii în primii 5 ani de viață, la adulții >60 ani și în sarcină.

În general se recomandă începerea terapiei antiretrovirale la un număr absolut de celule CD4+ <350/μL, însă nu există un consens în acest sens, cele mai recente ghiduri americane recomandând începerea terapiei cât mai repede de la depistare, în acest fel reducându-se rata de progresie a bolii și mortalitatea. La pacienții splenectomizați sau cu coinfecție HTLV se recomandă începerea terapiei la o valoare a celulelor CD4+ <21%.

Numărul celulelor CD4+ este utilizat pentru stabilirea indicației de începere a profilaxiei infecțiilor oportuniste. Astfel la un număr <200/μL se începe profilaxia anti-Pneumocystis jirovecii, la <100/μL profilaxia anti-toxoplasmoză la pacienții seropozitivi, iar la <50/μL profilaxia anti-Mycobacterium avium-intracellulare.

În ceea ce privește frecvența monitorizării, se recomandă două determinări bazale la diagnostic, iar ulterior la fiecare 4-6 luni, cu creșterea frecvenței de urmărire la 3-4 luni când numărul CD4+ scade <450/μL. După inițierea ART numărul CD4+ se determină la 1 luna, 3 luni, iar ulterior la fiecare 3-4 luni. Frecvența monitorizării se poate reduce la 4-6 luni dacă numărul celulelor CD4+ se menține >200/μL, iar viremia <50 copii/mL timp de 1 an.

Testul include alături de numărul total de limfocite (CD45+):

• limfocitele T totale (CD3+);
• limfocitele T helper (CD3+CD4+);
• limfocitele T supresoare/citotoxice (CD3+CD8+);
• limfocitele T imature CD3+CD4+CD8+ ;
• raportul CD4+/CD8+.

Specimen recoltat – sânge venos⁵. 

Recipient de recoltare – vacutainer ce conține EDTA ca anticoagulant⁵.

Volum probă – 5 mL sânge³.

Stabilitate probă – sângele trebuie să ajungă în maxim 24 ore la laboratorul la care se efectuează testul și în această perioadă se păstrează la temperatura camerei. Este contraindicată refrigerarea probei⁵.

Cauze de respingere a probei – specimene care au depășit intervalul de stabilitate, probe refrigerate sau congelate⁵.

Metodă – citometrie in flux⁵.

Valori de referință și comunicarea rezultatelor

Buletinul final va conține intervalele de referință pentru subseturile limfocitare adecvate vârstei pacientului  împreună cu o interpretare a rezultatelor obținute⁵.

Trebuie cunoscut faptul că numărul absolut al populațiilor limfocitare este influențat de o serie de factori biologici, inclusiv hormoni, temperatură și mediul inconjurător. Studiile legate de variațiile circadiane au demonstrat o creștere progresivă a numărului de celule CD4+ în cursul zilei, în timp ce limfocitele CD8+ cresc doar în prima parte a zilei, fără a se modifica în cursul după-amiezei. Din acest motiv, atunci când se efectuează o monitorizare seriată a populațiilor limfocitare se recomandă că probele de sânge să se recolteze în același moment al zilei⁸.

Bibliografie