PTH (Parathormon intact)

Informaţii generale: PTH (Parathormon intact)

Glandele paratiroide secretă un hormon cu structura polipeptidică numit parathormon (PTH). Rolul fiziologic al paratiroidelor se exercită prin intermediul acestui hormon, care acţionează atât asupra oaselor, cât şi asupra rinichilor, menţinând în limite fiziologice raportul calciu/fosfor^1;6.

Molecula parathormonului intact este un polipeptid ce conţine 84 aminoacizi, având o masă moleculară de 9500Da. Biosinteza sa se realizează sub forma unui pre-pro-hormon cu 115 resturi de aminoacizi. Din clivarea acestuia la nivel ribozomal rezultă pro-hormonul cu 90 aminoacizi, care este transportat în aparatul Golgi şi convertit în PTH propriu-zis. Secreţia PTH şi eliberarea sa în circulaţia sanguină se realizează prin exocitoză^1;4.

Rinichiul şi ficatul îndepărtează rapid din circulaţie PTH-ul intact. Metabolismul PTH este complex; produşii formaţi prezintă reactivităţi biologice şi imunologice variate. Astfel, la nivel hepatic PTH suferă un proces de clivare şi metabolizare ce are ca rezultat generarea fragmentelor carboxil-terminale (PTH-C), amino-terminale (PTH-N) şi a celor provenite din porţiunea mijlocie a moleculei (PTH-M)^8;9.

Numai acele porţiuni ale moleculei care conţin gruparea amino-terminala (întreaga moleculă şi PTH-N) sunt biologic active şi au un timp de înjumătăţire de 5 minute. Fragmentele PTH-C inactive, cu un timp de înjumătăţire de 24-36 ore, constituie >90% din PTH-ul circulant total şi sunt metabolizate în principal la nivel renal. La pacienţii cu insuficienţă renală fragmentele PTH-C se pot acumula în cantităţi crescute⁸.

Principalul factor ce reglează secreţia de PTH este calciul ionic din plasmă. Hipocalcemia are efecte stimulatorii, iar hipercalcemia inhibă secreţia hormonului, prin acţiunea directă a calciului asupra celulelor principale din ţesutul glandular paratiroidian, la nivelul unui receptor membranar cu rol de „senzor” pentru nivelul calciului – CASR⁹.

Ionii fosfat nu intervin direct asupra paratiroidei, ci prin intermediul modificărilor produse în concentraţia ionilor de calciu. Creşterea nivelului de fosfaţi din plasmă, însoţindu-se de scăderea calciului, determină activarea secreţiei de PTH şi invers, cu repercursiunile respective asupra eliminării urinare a acestora.

Vitamina D₃ exercită efecte inhibitorii asupra secreţiei de PTH, prin reacţii de feed-back negativ realizate de excesul de calciu seric. In general, reacţiile de reglare a secreţiei de PTH sunt cuplate cu ale calcitoninei, mai ales la copii şi tineri^4;7.

Principala funcţie a PTH-ului este menţinerea concentraţiei calciului ionic în lichidul extracelular; aceasta se realizează prin următoarele mecanisme:

• stimularea resorbţiei osoase, cu eliberarea calciului şi fosforului din oase; PTH-ul nu exercită un efect direct asupra osteoclastelor mature, ci mediază diferenţerea celulelor preosteosclatice în osteoclaste active;
• stimularea reabsorbţiei calciului şi inhibarea reabsorbţiei fosforului la nivelul tubilor renali;
• stimularea sintezei de 1 alfa-hidroxilaza renală cu creşterea consecutivă a producţiei de 1,25-(OH) vitamina D, care la rândul său va creşte absorbţia intestinală de calciu şi fosfor.

Porţiunea amino-terminală a PTH-ului se leagă de un receptor specific la nivelul organelor-ţintă care modulează adelat ciclaza şi fosfolipaza C. Mutaţiile activatoare ale acestui receptor cauzează  condrodisplazia Jansen cu hipercalcemie şi modificări ale metafizelor osoase⁹. In cazuri rare de sindroame moştenite asociate cu rezistenţa sau lipsa de răspuns la PTH, precum şi în insuficienţa renală eliberarea PTH nu are ca rezultat creşterea calcemiei⁸.

Efectul net al PTH la nivel renal, osos şi, indirect, intestinal este reprezentat de creşterea concentraţiei de calciu seric şi ionic şi scăderea concentraţiei de fosfor seric⁹.  

In afara acţiunii cuplate asupra balanţei fosfo-calcice, PTH creşte reabsorbţia ionilor de magneziu şi hidrogen, în timp ce o scade pe cea a sodiului, potasiului, aminoacizilor. PTH inhibă de asemenea reabsorbţia bicarbonatului în tubul proximal, într-un mod asemănător aceleia a fosfatului⁷.

Hiperparatiroidismul determină hipercalcemie, hipofosfatemie, hipercalciurie şi hiperfosfaturie. Consecinţele pe termen lung sunt: deshidratare, litiaza renală, hipertensiune, tulburări gastrointestinale, osteoporoză şi uneori tulburări neuropsihice. Cel mai frecvent hiperparatiroidismul este primar fiind cauzat de adenoame paratiroidiene.

Hiperparatiroidismul secundar se dezvoltă ca răspuns la hipocalcemie şi hiperfosfatemie; cauza cea mai frecventă este insuficienţa renală cronică. Un hiperparatiroidism secundar vechi se poate complica cu un hiperparatiroidism terţiar, care constă în dezvoltarea unei hipersecreţii paratiroidiene autonome. Cazuri rare de hiperparatiroidism benign sunt consecinţa unor mutaţii inactivatoare ale CASR.

Hipoparatiroidismul este cel mai adesea consecinţa intervenţiilor chirurgicale pe tiroidă, dar se poate produce de asemenea şi printr-un mecanism autoimun sau ca urmare a unor mutaţii activatoare CASR. Se manifestă prin hipocalcemie, cu tetanie şi posibil atrofie de nerv optic⁸.

Recomandări pentru determinarea PTH­ – diagnosticul afecţiunilor parotidiene (tumori, hiperplazii); diagnosticul altor afecţiuni care alterează balanţa fosfo-calcică; monitorizarea pacienţilor cu dializă renală⁶.

Pregătire pacient – obligatoriu à jeun;

• există o variaţie diurnă a nivelului de PTH în sânge; recoltarea pentru determinarea PTH se face dimineaţa, când nivelul său este minim;
• se recomandă determinarea simultană de calciu total, calciu ionic, fosfor, magneziu; este utilă şi determinarea creatininei sanguine⁵.

Specimen recoltat – sânge venos⁵.

Recipient de recoltare – vacutainer fără anticoagulant, cu/fără gel separator⁵.

Cauze de respingere a probei – specimen intens hemolizat⁵.

Prelucrare necesară dupa recoltare – se separă cât mai repede serul prin centrifugare⁵.

Volum probă – minim 0.5 mL ser⁵.

Stabilitate probă – serul separat este stabil 6 ore temperatura camerei, 24 ore la 2-8°C şi  timp îndelungat la -20°C sau la -70°C; nu decongelaţi/recongelaţi⁵.

Metodă – imunochimică cu detecţie prin electrochemiluminiscenţă (ECLIA); se determină PTH intact şi se elimină astfel interferenţa exercitată de metaboliţi; cei 2 anticorpi monoclonali utilizaţi reacţionează cu epitopi corespunzători regiunilor de aminoacizi 26-32 şi 37-42 din molecula PTH⁵.

Valori de referinţă – 15-65 pg/mL⁵.

Limita de detecţie – 1.20 pg/mL⁵.  

Interpretarea rezultatelor

Creşteri: hiperparatiroidism primar, hiperparatiroidism secundar, sindrom Zollinger-Ellison, formele ereditare de rahitism dependent de vitamina D, leziuni ale măduvei spinării.

Scăderi: hipoparatiroidism prin mecanism autoimun sau indus chirurgical, hipercalcemie de cauză non-paratiroidiană, deficit de magneziu, sarcoidoză, hipertiroidism, sindrom DiGeorge^2;6.

In tabelul de mai jos sunt prezentate nivelele înregistrate de PTH şi calciu seric în diverse afecţiuni⁶:

Aproximativ 90% dintre pacienţii cu hiperparatirodism primar au niveluri crescute de PTH; restul pacienţilor prezintă niveluri normale de PTH, dar inadecvate faţă de valoarea calcemiei. La ~40% dintre pacienţii cu hiperparatiroidism primar nivelul fosforului seric este <2.5 mg/dL şi la ~80% nivelul fosforului este <3 mg/dL.

Un nivel scăzut (adecvat) de PTH însoţit de un nivel crescut al fosforului la un pacient hipercalcemic indică faptul că hipercalcemia nu este cauzată de PTH sau de molecule asemănătoare acestuia.

Un nivel scăzut (adecvat) însoţit de un nivel scăzut al fosforului la un pacient hipercalcemic este sugestiv pentru diagnosticul de hipercalcemie paraneoplazică determinată de PTHRP (parathyroid-related peptide). Această moleculă prezintă omologie amino-terminală cu PTH şi poate transactiva receptorul PTH. Poate fi produsă de multe tipuri de tumori.

O valoare scăzută sau normală a PTH la un pacient cu hipocalcemie sugerează hipoparatiroidism cu condiţia ca nivelul magneziului să fie normal. Hipomagneziemia inhibă eliberarea şi exercitarea acţiunilor PTH putand astfel mima hipoparatiroidismul.

Hipocalcemia asociată cu valori crescute PTH la un pacient cu funcţie renală normală sugerează rezistenţa la acţiunile PTH (pseudohipoparatiroidism tip 1a, 1b, 1c sau 2) sau, foarte rar, un PTH cu activitate biologică ineficientă.

Un număr limitat de fragmente PTH-C care se acumulează în insuficienţa renală, în principal PTH 7-84, reacţionează încrucişat în acest test. PTH intact înregistrează de asemenea valori crescute în insuficienţa renală, creşterile uşoare fiind considerate benefice (compensează rezistenţa la PTH a organelor ţintă). In consecinţă, concentraţiile de 1.5-3 ori mai mari faţă de limita superioară a valorilor de referinţă sunt optime în cazul pacienţilor aflaţi în faza terminală a insuficienţei renale. La această categorie de pacienţi concentraţiile mai scăzute de PTH pot fi asociate cu afectare osoasă adinamică, în timp ce valorile mai mari sugerează un posibil hiperparatiroidism secundar sau terţiar ce poate conduce la osteodistrofie renală cu turn-over osos crescut.

Unii pacienţi cu hipercalcemie moderată şi niveluri de fosfor variabile, care au fie un PTH uşor crescut, fie normal (inadecvat) pot suferi de hipercalcemie hipocalciurica idiopatică cauzată de o mutaţie inactivatoare CASR⁸.

Limite şi interferenţe

Deficienţa de vitamina D induce creşterea nivelului de PTH. Sindromul lapte-alcaline (Burnett) poate determina o falsă scădere a nivelurilor de PTH^1;2;7.

Fragmentul PTH-C 7-84, care se acumulează în insuficienţa renală, prezintă o reactivitate încrucişată semnificativă în cadrul acestui test. Din acest motiv, la pacienţii cu insuficienţă renală nu se vor aplica valorile de referinţă pentru populaţia sănătoasă⁸.

• Medicamente

Creşteri: ciclosporina, fenitoin, foscarnet, hormon uman de creştere, hidrocortizon, izoniazida, ketoconazol, litiu, nifedipina, pamidronat, prednison, tamoxifen, terapie estro-progestativă, verapamil³.

Scăderi: calcitriol, cimetidina, contraceptive orale, diltiazem, famotidina, gentamicina, hidroxid de aluminiu, pindolol, prednison, sulfat de magneziu, tiazide, vitamina D³.

• Interferenţe analitice

Pot produce interferenţe cu unele componente ale kit-ului şi conduce la rezultate neconcludente următoarele:

Bibliografie