Albuminurie – raport albumină/creatinină

Informații generale: Albuminurie – raport albumina/ creatinina

Albumina, o proteină non-glicolizată cu greutate moleculară de 66000 D este o componentă importantă în sânge, lichid cefalo-rahidian și urină¹.

În mod normal, membrana glomerulară împiedică pasajul albuminei din sânge în filtratul glomerular, astfel că în urină se găsesc cantități foarte mici de albumină. La pacienții cu bolii renale se întâlnesc însă pierderi anormale de albumină în urină².

Boala cronică de rinichi (Chronic Kidney Disease = CKD) este definită prin prezența unor anomalii în structura sau funcția rinichiului care persistă > 3 luni și care au implicații asupra sănătății indivizilor.

În tabelul de mai jos sunt prezentate criteriile pentru diagnosticul bolii cronice de rinichi:

Din mai multe motive, la adult se preferă albuminuria în locul proteinuriei (cantitatea de proteine totale din urină) ca marker de evaluare a afectării renale:

• albumina este principalul component al proteinelor urinare în majoritatea afecțiunilor renale; recomandările recente de determinare a proteinelor urinare pun accent pe cuantificarea albuminuriei mai degrabă decât pe cea a proteinuriei totale;
• testele de determinare a proteinelor totale urinare prezintă în general sensibilitate și precizie reduse la valori mici, astfel că pot să se producă creșteri relativ mari ale albuminuriei fără ca acestea să provoace o creștere măsurabilă a proteinelor totale urinare;
• date epidemiologice recente din studii internaționale au demonstrat prezența unei corelații strânse între cantitatea de albumină urinară, gradul afectării renale și riscul cardiovascular;
• recomandări recente din ghidul KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) clasifică bolile renale în funcție de nivelul albuminuriei.

Albuminuria este un marker precoce al afecțiunilor glomerulare, inclusiv pentru glomeruloscleroza diabetică, unde precede de obicei reducerea ratei de filtrare glomerulară. Este de asemenea un marker pentru glomeruloscleroza hipertensivă, însă în acest caz albuminuria se instalează în special după reducerea ratei de flitrare glomerulară.

Albuminuria se asociază adesea cu hipertensiunea, obezitatea și bolile vasculare, condiții în care patologia renală subiacentă poate să nu fie evidentă.

Valorile albuminuriei sunt exprimate în general ca rată a pierderii urinare – rata de excreție a albuminei (Albumin Excretion Rate = AER) deși în sensul strict fiziologic albumina nu este „excretată”.

Pentru AER a fost aleasă o valoare ≥ 30 mg/24 h ce persistă > 3 luni ca indicator al bolii cronice de rinichi. Se consideră că această valoare este aproximativ echivalentă cu un raport albumină/creatinină (Albumin to Creatinine ratio = ACR) ≥ 30 mg/g, calculat într-o probă de urină spontană. Motivele alegerii acestei valori prag sunt următoarele:

• Valoarea AER ≥ 30 mg/24 h (ACR≥ 30 mg/g sau ≥ 3 mg/mmol) este de 3 ori mai mare decât valoarea normală a albuminuriei la adulții tineri – AER 10 mg/24 h (ACR 10 mg/g sau 1 mg/mmol);

• O valoare AER ≥ 30 mg/24 h (ACR≥ 30 mg/g sau ≥ 3 mg/mmol) poate fi uneori detectată ca „urme fine de albumină” la determinările efectuate cu ajutorul strip-urilor urinare;

• O valoare AER ≥ 30 mg/24 h (ACR≥ 30 mg/g sau ≥ 3 mg/mmol) este asociată cu un risc crescut complicații ale CKD. Într-o metaanaliză efectuată de CKD Prognosis Consortium este demonstrată asocierea ACR ≥ 30 mg/g cu un risc crescut atât de mortalitate generală cât și de mortalitate cardiovasculară, cu insuficiența renală, injuria renală acută și cu progresia CKD (atât în populația generală cât și în populațiile cu risc crescut de afecțiuni cardiovasculare).

Prin urmare, ghidul KDIGO recomandă determinarea albuminei urinare pentru evalurea pierderii glomerulare de proteine la adult, utilizarea acestui test având capacitatea de a îmbunătăți detectarea precoce și monitorizarea afecțiunilor renale. Determinarea albuminei urinare reprezintă un instrument mai sensibil și mai specific pentru depistarea modificărilor de permeabilitate glomerulară comparativ cu proteinele totale urinare. Mai mult, studiile CKD Prognosis Consortium, Nord-Trøndelag Health Study [HUNT 2], Prevention of Renal and Vascular Endstage Disease [PREVEND] au demonstrat corelația strânsă între albuminuria crescută și evoluția bolii cronice de rinichi.

Deși punctul de referință îl reprezintă proba de urină din 24 ore este unamim acceptat faptul că procedura de colectare a urinei este dificil de controlat iar dacă se desfășoară inadecvat poate conduce la erori în estimarea pierderilor proteice. De aceea, în practică, ghidul recomandă ca test de primă linie determinarea raportului albumină/creatinină într-o probă de urină spontană. Este de preferat să fie recoltată prima urină de dimineață deoarece aceasta reflectă excreția de proteine în 24 ore, are o variabilitate intraindividuală redusă și este necesară pentru excluderea diagnosticului de proteinurie ortostatică (posturală). Totuși este acceptată și o probă de urină spontană dacă prima urină de dimineață nu este disponibilă. Excreția urinară de creatinină fiind relativ constantă în cursul zilei este utilizată pentru a corecta variațiile concentrației urinare de albumină.

O altă mențiune a ghidului este aceea de a nu se mai folosi termenul de „microalbuminurie”. Sunt propuse în schimb trei categorii de albuminurie (A1-A3) cu valoare prognostică importantă:

A1 <30 mg/g (3 mg/mmol):              albuminurie normală sau ușor crescută

A2 30-300 mg/g (3-30 mg/mmol): albuminurile moderată

A3 >300 mg/g (>30 mg/mmol):       albuminurie severă.

Grupul de lucru care a elaborat ghidul menționează că pentru o mai bună stratificare a riscului ar putea fi necesară delimitarea unor subdiviziuni în categoriile A1 și A3. În mod specific, proteinuria ce caracterizează sindromul nefrotic (AER > 2200 mg/24 h, ACR > 2200 mg/g) conferă riscuri suplimentare.

Pentru populația pediatrică recomandările ghidului KDIGO sunt diferite. Astfel, raportul proteine/creatinină este de preferat raportului albumină/creatinină în evaluarea pierderilor proteice la copil. Spre deosebire de adulți, la copii nu există dovezi privind superioritatea testului de determinare a albuminei urinare în stabilirea prognosticului bolii cronice de rinichi și a riscului cardiovascular. În plus, majoritatea copiilor cu boală renală cronică prezintă anomalii congenitale ale aparatului urinar, predominând afecțiunile tubulare în care se excretă în principal proteina Tamm-Horsfall și alte proteine cu greutate moleculară mică ce nu vor fi detectate prin raportul albumină/creatinină³.

Recomandări pentru determinarea albuminuriei – raport albumină/creatinină

Albuminuria exprimată ca raport albumină/creatinină reprezintă un test de screening și monitorizare a tratamentului pentru pacienți cu:

• diabet zaharat tip I și II
• hipertensiune arterială – afecțiuni cardiace
• boli vasculare generalizate
• preeclampsie^1;4

La pacienții cu boală cronică de rinichi ghidul KDIGO recomandă monitorizarea albuminuriei (împreună cu rata filtrării glomerulare) cel puțin o dată pe an. Testul va fi efectuat mai frecvent în situațiile în care există un risc mai mare de progresie a bolii (rată scăzută a filtrării glomerulare și albuminurie crescută) și/sau în cazurile în care determinarea va influența deciziile terapeutice (glomerulonefrite sau niveluri crescute de albuminurie)³.

American Diabetes Association (ADA) recomandă pentru screening-ul nefropatiei diabetice determinarea anuală a albuminuriei la persoanele cu diabet zaharat tip 1 și cu o evoluție a bolii ≥ 5 ani precum și la toate persoanele cu diabet zaharat tip 2 începând cu momentul diagnosticului⁵.

Pregătire pacient – va evita exercițiile fizice înainte de recoltare⁶.

Specimen recoltat – o probă de urină spontană (de preferat prima urină de dimineață)⁶.

Recipient de recoltare – eprubetă pentru urină⁶.

Cantitate recoltată –10 mL⁶.

Prelucrare necesară după recoltare – proba se lucrează imediat sau se păstrează la 2-4ºC până în momentul lucrului⁶.

Stabilitate probă -7 zile la 2-4ºC⁶.

Metodă – imunoturbidimetrică⁶.

Valori de referință și interpretarea rezultatelor

Categoriile de albuminurie (exprimată ca ACR) conform ghidului KDIGO 2012:

A1 <30 mg/g (3 mg/mmol):              albuminurie normală sau ușor crescută

A2 30-300 mg/g (3-30 mg/mmol): albuminurile moderată

A3 >300 mg/g (>30 mg/mmol):       albuminurie severă.

Valorile ACR vor fi exprimate ca număr întreg (în cazul folosirii unității de măsură mg/g) sau utilizând o singură zecimală (în cazul folosirii unității de măsură mg/mmol).

• Obținerea unei valori ACR ≥ 30 mg/g într-o probă de urină spontană necesită confirmare prin repetarea testului din prima urină de dimineață. Va fi exclusă astfel și o posibilă proteinurie ortostatică.
• Pacienții care prezintă 2 sau mai multe valori ACR ≥ 30 mg/g obținute din prima urină de dimineață la interval de 1-2 săptămâni trebuie considerați ca având albuminurie persistentă.
• În situațiile în care ACR are o acuratețe mai mică (variații în excreția urinară a creatininei, ca de exemplu în injuria renală acută) se va determina AER în urina din 24 ore.
• Pentru evaluarea prognosticului bolii renale categoria de albuminurie trebuie considerată împreună cu categoria de GFR, cauza CKD, alți factori de risc și comorbidități asociate.
• În ceea privește modificările în timp ale albuminuriei la pacienții cu CKD există câteva date furnizate de studiul Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint trial (ONTARGET): o creștere ≥ 2 ori a albuminuriei față de nivelul bazal în decurs de 2 ani a asociat o mortalitate cu aproape 50% mai mare; pe de altă parte, o scădere ≥ 2 ori a albuminuriei a asociat o mortalitate cu 15% mai redusă, comparativ cu situațiile în care nu există această variație a albuminuriei.
• Diabetul constituie principala cauză de CKD în întreaga lume. Nefropatia diabetică se dezvoltă la 25-40% dintre pacienții cu diabet tip 1 și tip 2 în decurs de 20-25 ani de la debutul bolii și reprezintă un factor de risc independent pentru mortalitatea cardiovasculară. Rata mortalității la persoanele cu diabet și ACR >30 mg/g (>3 mg/mmol) este de cel puțin două ori mai mare comparativ cu cea a persoanelor diabetice ce prezintă albuminurie normală. Ghidul National Kidney Foundation (NKF) KDOQI Clinical Practice Guideline for Diabetes and CKD recomandă o valoare țintă pentru HbA1c de aproximativ 7% (53 mmol/mol) pentru a preveni sau întârzia progresia complicațiilor microvasculare ale diabetului, inclusiv nefropatia diabetică³.

Limita de detecție – 3 mg/L (0.046 μmol/L)⁶.

Limite și interferențe

În interpretarea rezultatelor se ține cont de următoarele situații care pot induce albuminurie tranzitorie: infecții urinare, hematurie, efort fizic intens în special în ortostatism, sarcină, febră, inflamații^1;2;3;4.

• Medicamente 

Creșteri: amikacină, calcitriol, carbamazepin, cisplatin, contraceptive orale, diazoxid, doxorubicină, gentamicină, litiu, naproxen, nifedipină, norfloxacin, ofloxacin, verapamil.

Scăderi : atenolol, captopril, furosemid, ibuprofen, inhibitori ai enzimei de conversie⁷.

Bibliografie