Cancer gastric ereditar difuz (HDGC)-mutatii CDH1

Informatii generale si recomndari pentru efectuarea testului genetic

Cancerul gastric este al patrulea cancer ca frecventa si reprezinta a doua cauza de mortalitate prin cancer la nivel mondial, cu aproximativ 700000 decese anual.

Pana la 90% din cazurile de cancer gastric sunt sporadice, un rol cauzal important avandu-l anumiti factori de mediu, cum ar fi dieta si infectia cu Helicobacter pylori. Tumorile gastrice sporadice se dezvolta printr-un proces ce implica mai multe etape, in care gastrita cronica conduce la atrofie, apoi la metaplazie intestinala si in cele din urma la displazie; tumorile sunt de obicei exofitice, adesea ulcerante si localizate in portiunea distala a stomacului.

Restul de 10% dintre pacientii cu tumori gastrice prezinta forme familiale, iar 3% din acestea se transmit autozomal dominant cu penetranta crescuta. Cancerul gastric ereditar tinde sa aiba un model difuz de crestere, cu celule slab diferentiate ce infiltreaza mucoasa peretelui gastric si determina ingrosarea acestuia (linita plastica), fara sa formeze o masa distincta si fara sa prezinte leziuni histologice precursoare. Deoarece celulele contin mucina si nucleul este situat excentric, acestea sunt adesea denumite celule in „inel cu pecete”. Cancerul gastric a fost asociat  cu cateva sindroame mostenite de predispozitie la cancer cum ar fi cancerul ereditar colorectal nonpolipozic (NHPCC/sindromul Lynch), polipoza adenomatoasa familiala, sindromul Peutz-Jeghers si cancerul gastric ereditar dizuz (HDGC)^1;6.

Cancerul gastric difuz ereditar este un sindrom mostenit autozomal dominant care determina o susceptibilitate crescuta fata de cancerul gastric difuz, 30-50% din pacienti prezentand mutatii inactivatoare in gena ce codifica caderina E, CDH1. Studiile efectuate pana in prezent au estimat ca riscul cumulativ pana la varsta de 80 ani al cancerului gastric difuz la persoanele purtatoare de mutatii CDH1 este de aproximativ 67% pentru barbati si 83% pentru femei.  In plus, femeile au un risc de 20-40% de a dezvolta cancer mamar lobular. Varsta medie de aparitie a cancerului gastric difuz ereditar este de 38 ani, cu un interval intre 14-69 ani. Majoritatea tipurilor de cancer apar inainte de varsta de 40 ani. Varsta de debut este de asemenea variabila intre familii si in cadrul aceleeasi familii.

Incidenta cancerului gastric arata diferente semnificative la nivel international. Frecventa este mai mare in Japonia (80 cazuri la 100000) si Asia de Est, dar si in Europa de Est si parti din America Latina. Desi incidenta cancerului gastric este mai mare in Japonia si China, cele mai multe mutatii in gena CDH1 au fost gasite in populatiile europene.

Mutatii in gena CDH1 au fost, de asemenea, asociate cu tumori extragastrice – cancer lobular mamar si posibil colorectal. Trebuie remarcat, totusi, ca doua treimi din familiile HDGC raportate pana in prezent nu au mutatii CDH1 ale liniei germinale. Aceasta constatare reflecta in parte limitarile inerente asociate cu tehnicile actuale de detectare, dar, de asemenea, sugereaza si existenta altor gene care pot determina HDGC^1;4.

Gena caderinei E, numita CDH1 (Cadherin 1), a fost clonata in 1995 de catre Berx et al, este situata pe cromozomul 16q22.1 si are in compozitie 16 exoni. Pana in prezent aproximativ 100 mutatii au fost raportate in familiile cu CGDE. Cele mai frecvente tipuri de mutatii sunt insertiile si deletiile mici, reprezentand circa 35% (1003C>T, 1901C>T si 1137G>A), mutatiile nonsens (16%) si deletiile exonice (5%). In plus fata de aceste mutatii majore, alte doua variante, -160 C→A si 163+37235G>A, au fost asociate cu un risc crescut de HDGC, desi aceste anomalii genetice sunt rareori implicate intr-o agregare familiala. Nu exista o anumita zona predispusa la mutatii, acestea fiind distribuite pe toata lungimea genei si, de asemenea, nu exista corelatii intre fenotip si tipul de mutatii CDH1.

Gena codifica un precursor al caderinei E, un polipeptid de 135KDa. Aceasta este rapid prelucrat pentru a constitui forma matura de 120KDa, ce joaca un rol fundamental in mentinerea arhitecturii normale a tesutului epitelial. Caderina E este un membru al familiei caderinelor, glicoproteine transmembranare. De fapt, aceasta proteina este un homodimer transmembranar ce mediaza interactiunea celula-celula dependenta de calciu, fiind esentiala pentru stabilirea si mentinerea polaritatii celulelor epiteliale. Activitatea proteinei in aderenta celulelor depinde de asocierea sa cu actina citoscheletului prin intermediul unor proteine numite catenine (α-, β- si γ-)^2;4;5.

Multe carcinoame umane (piele, cap si gat, san, plamani, tiroida, gastric, de colon si ovariene) prezinta o expresie redusa a caderinei E in raport cu celulele normale. Efectul de cauzalitate dintre pierderea expresiei caderinei E si tumorigeneza a fost demonstrata utilizand linii celulare de carcinom si modele transgenice. Studiile sustin un rol important al complexului caderina E/catenina atat in suprimarea invaziei si metastazarii cat si in inhibarea proliferarii. Pierderea expresiei caderinei E poate fi observata in cele mai multe cancere gastrice difuze si in tumorile mamare lobulare, dar expresia este de obicei normala in cancerele gastrice sporadice, intestinale si cancerul ductal de san.

Simptomele bolii sunt nespecifice in fazele timpurii, iar atunci cand sunt prezente, tind sa fie ignorate atat de catre persoanele afectate cat si de catre medici. In momentul in care apar simptomele, pacientii sunt intr-un stadiu avansat al bolii. Acestea includ dureri abdominale, greata, varsaturi, disfagie, plenitudine postprandiala, pierderea apetitului si pierderea in greutate. Tarziu in cursul evolutiei cancerului gastric se poate observa o masa palpabila. Aparitia metastazelor determina hepatomegalie, icter, ascita, noduli cutanati si fracturi.

In cazul cancerului gastric difuz detectat precoce, adica inainte de a invada peretele stomacului, rata de supravietuire la cinci ani poate fi mai mare de 90%. Daca insa diagnosticul se face intr-un stadiu avansat, supravietuirea la cinci ani scade la mai putin de 20%⁴.

Testarea genetica a adultilor asimptomatici cu risc pentru HDGC se efectueaza doar la persoanele care au o ruda apropiata cu o mutatie CDH1 cauzatoare de boala si implica, de obicei, interviuri pre-test, in care sunt solicitate motivele testarii, sunt discutate cunostintele individuale ale pacientului despre acesta forma de boala si posibilul impact al rezultatelor testelor pozitive sau negative⁴.

Un studiu efectuat de Brooks-Wilson et al pe 42 familii cu HGGC a stabilit cateva criterii care trebuie luate in considerare atunci cand este propusa testarea genetica. Aceste criterii revizuite inlocuiesc criteriile stabilite anterior de Consortiul International pentru cancerul gastric (IGCLC) si sunt aplicabile in America de Nord, nordul Europei si in alte regiuni cu incidenta scazuta a tumorilor gastrice, dar nu sunt valabile in regiunile cu incidenta ridicata, cum ar fi Japonia si Coreea. Cele sase criterii sunt:

1. Doua sau mai multe cazuri de cancer gastric intr-o familie, cu cel putin un cancer gastric difuz diagnosticat inainte de varsta de 50 ani.

2. Trei sau mai multe cazuri de cancer gastric intr-o familie, diagnosticate la orice varsta, cu cel putin un caz documentat de cancer gastric difuz.

3. O persoana diagnosticata cu cancer gastric difuz inainte de 45 ani.

4. O persoana diagnosticata atat cu cancer gastric difuz cat si cu cancer mamar lobular.

5. Un membru al familiei diagnosticat cu cancer gastric difuz si un altul cu cancer mamar lobular.

6. Un membru al familiei diagnosticat cu cancer gastric difuz si un altul cu cancer de colon cu celule in „inel cu pecete”⁴.

Testele genetice efectuate la persoanele mai tinere de 18 ani au fost intotdeauna o problema controversata. Deoarece au existat studii cu persoane diagnosticate cu CGDE sub varsta de 18 ani s-a propus testarea minorilor de la aceesi varsta cu cea mai mica varsta de debut a cancerului gastric mentionata in literatura. Aceasta regula incearca sa maximizeze beneficiile pentru copiii, reducand la minimum riscurile. In general, o cerere din partea parintilor pentru testarea copiilor asimptomatici cu risc crescut necesita consiliere atat pentru parinti cat si pentru copii⁴.

Diagnosticul prenatal la gravidele cu risc crescut pentru o mutatie CDH1 este posibil prin analiza ADN-ul extras din celule fetale obtinute prin amniocenteza, de obicei efectuata la aproximativ 15-18 saptamani de gestatie, sau biopsia vilozitatilor coriale, la aproximativ 10-12 saptamani de gestatie. Mutatii cauzatoare de boala trebuie sa fie identificate inainte de testarea prenatala la un membru afectat al familiei⁴.

Specimen recoltat – sange venos³.

Recipient de recoltare – vacutainer ce contine EDTA ca anticoagulant³.

Cantitate recoltata –  5 mL sange³.

Cauze de respingere a probei – folosirea heparinei ca anticoagulant; probe coagulate sau hemolizate³.

Stabilitate proba – 7 zile la 2-8ºC³.

Metoda – secventierea tuturor exonilor genei CDH1³. 

Raportarea si interpretarea rezultatelor

Vor fi comunicate mutatiile depistate in gena CDH1 si genotipul respectiv³.

HDGC este transmis autozomal dominant. Fiecare copil al unei persoane afectate de cancer gastric difuz are un risc de 50% de a mosteni mutatia CDH1.

La majoritatea persoanelor cu o mutatie CDH1 predispozanta la cancer gastric difuz aceasta este mostenita de la unul dintre parinti. Este posibil ca parintele de la care fost mostenita mutatia sa nu fi facut boala datorita penetrantei incomplete. Nu au fost raportate mutatii de novo.

Riscul fratilor persoanei afectate depinde de statusul genetic al parintilor. Daca un parinte este afectat sau este purtatorul unei mutatii CDH1 riscul ca aceasta sa fi transmisa copiilor este de 50%⁴.

Datorita penetrantei crescute a mutatiilor CDH1 cauzatoare de boala, persoanele asimptomatice purtatoare ale acestor mutatii vor fi incluse obligatoriu intr-un program de preventie primara sau de monitorizare endoscopica periodica. Deoarece urmarirea prin endoscopie nu este eficace in detectarea precoce a HDGC, gastrectomia totala profilactica se impune ca fiind mijlocul preventiv cel mai bun. In mai multe cazuri de persoane asimptomatice purtatoare de mutatii CDH1 la care s-a practicat gastrectomie totala profilactica stomacul rezecat a prezentat la examenul histopatologic focare mici de cancer gastric difuz care nu au fost depistate la endoscopie; in aceste situatii gastrectomia a fost curativa si nu profilactica.

Interventia chirurgicala este recomandata purtatorilor de mutatii CDH1 la o varsta cu 5 ani mai mica decat cea a persoanei celei mai tinere afectate de cancer gastric in familie. Persoanele care nu sunt de acord cu gastrectomia profilactica trebuie monitorizate prin cromoendoscopie de doua ori pe an, iar persoanele de sex feminin trebuie supravegheate periodic prin RMN al glandei mamare⁶.

Bibliografie

1. Aparna Mukherjee, Thomas McGarrity, Kevin Staveley-O’Carroll, Francesca Ruggiero, and Maria J. Baker. Hereditary diffuse gastric cancer: lifesaving potential of prophylactic gastrectomy. In Commun Oncol, 6:41–45, 2009.

2. F. Graziano, B. Humar2 & P. Guilford. The role of the E-cadherin gene (CDH1) in diffuse gastric cancer susceptibility: from the laboratory to clinical practice. In Annals of Oncology 14: 1705–1713, 2003.

3. Laborator Synevo. Referintele specifice tehnologiei de lucru utilizate 2010. Ref Type: Catalog.

4. Pardeep Kaurah, David G Huntsman, Hereditary Diffuse Gastric Cancer, Gene Reviews, 2006. www.ncbi.nlm.nih.gov. Reference Type: Internet Communication.

5. Parry Guilford, BostJan Humar, Vanessa Blair. Hereditary diffuse gastric cancer: translation of CDH1 germline mutations into clinical practice. In Gastric Cancer 13: 1–10, 2010.

6. Robin M. Cisco, James M. Ford, Jeffrey A. Norton, Hereditary Diffuse Gastric Cancer, Implications of Genetic Testing for Screening and Prophylactic Surgery. In Cancer 2008;113(7 suppl):1850–6.