Informatii generale si recomandari
Gena VKORC1 localizata pe cromozomul 16 a fost recent identificata ca fiind un element cheie in ciclul vitaminei K. Produsul sau, subunitatea 1 a epoxid-reductazei vitaminei K, reprezinta tinta moleculara a tratamentului anticoagulant cu derivati cumarinici. VKORC1 intervine in regenerarea formei reduse a vitaminei K, cofactor esential in procesul de γ-carboxilare a proteinelor dependente de vitamina K, printre care se numara si factorii de coagulare II, VII, IX si X. Derivatii cumarinici inhiba VKORC1 si reduc astfel productia factorilor de coagulare dependenti de vitamina K.
La nivelul promotorului genei VKORC1, in pozitia 1639 a fost descrisa o mutatie punctiforma G > A care este asociata cu o expresie scazuta a enzimei VKORC1 si cu necesitatea unei doze terapautice mai mici de warfarina. Astfel, autorii unui studiu au comunicat urmatoarele valori ale dozei terapeutice medii zilnice la persoanele cu genotipuri VKORC1 GG, GA si AA: 6.7 mg, 4.3 mg si respectiv 2.7 mg. Aceste diferente in doza medie zilnica in functie de genotipul VKORC1 sunt semnificative statistic. Concluzia studiului a fost ca genotiparea VKORC1 alaturi de cea CYP2C9 (gena care codifica enzima implicata in metabolizarea S-warfarinei) poate contribui impreuna cu caracteristicile fizice ale pacientilor la dozarea mai adecvata a warfarinei, cu un risc mai mic de reactii adverse8.
Frecventa alelei A a polimorfismului G > A VKORC1 este de aproximativ 40% in populatia caucaziana1.
International Warfarin Pharmacogenetics Consortium (2009) a constatat ca un algoritm de stabilire a dozelor de warfarina bazat pe analiza polimorfismului genelor CYP2C9 si VKORC1 identifica un procent mai mare de pacienti care necesita doze saptamanale ≤ 21 mg si ≥ 49mg pentru obtinerea valorilor INR tinta (49.4% vs 33.3% dintre cei care necesita ≤ 21 mg/saptamana si 24.8% vs 7.2% dintre cei care necesita ≥ 49 mg/saptamana)4.
Un studiu recent care a inclus 1015 participanti a avut drept scop dezvoltarea si validarea unui algoritm farmacogenetic la initierea terapiei cu warfarina. Pentru a facilita utilizarea algoritmelor clinice si farmacogenetice autorii au dezvoltat un website non-profit www.warfarindosing.org; in formularul de pe site se introduc datele pacientului (varsta, sex, greutate, inaltime, rasa, fumat, afectiuni hepatice, afectiunea care necesita anticoagulare, valorile INR bazal si tinta, tratamente cu statine si amiodarona, tratamente antibiotice sau antifungice, genotipuri CY2C9 si VKORC1 – in cazul in care sunt disponibile) dupa care se estimeaza doza de incarcare si doza terapeutica zilnica. Daca dupa 3-4 administrari de warfarina se revine la website si se introduce valoarea INR obtinuta se va efectua o ajustare a dozelor3.
In ceea ce priveste tratamentul cu acenocoumarol, utilizat in Romania si in alte tari din Europa, a fost raportata aceeasi asociere a necesitatii unor doze scazute de anticoagulant la persoanele purtatoare ale alelelor A ale polimorfismului G > A VKORC17.
Intr-un studiu efectuat in Franta s-a constatat ca testarea farmacogenetica poate sa identifice un risc crescut de supradozare la 25% dintre persoanele care vor incepe terapia cu acenocoumarol (purtatorii alelei VKORC1 1639A si CYP2C9*3). Imbunatatirea management-ului tratamentul anticoagulant este semnificativa clinic datorita utilizarii pe scara larga a acestor medicamente6.
In concluzie, studiile efectuate indica validitatea clinica a testelor farmacogenetice (CYP2C9 si VKORC1) si sustin corelatia dintre anumite variante genetice si dozele terapeutice de anticoagulante cumarinice. Cu toate acestea nu exista inca dovezi suficiente privind cost-eficienta testarii de rutina inaintea initierii terapiei cu anticoagulante orale. Pana cand vor fi disponibile rezultatelor studiilor clinice prospective (ex. COAG sau EU-PACT) testarea genetica este recomandata la pacientii cu risc crescut de sangerare si pentru elucidarea cauzei unui raspuns terapeutic neobisnuit: necesitatea unor doze de intretinere foarte mici sau persistenta unor valori INR mari la doze standard de anticoagulant2.
Pregatire pacient – nu este necesara o pregatire speciala5.
Specimen recoltat – sange venos5.
Recipient de recoltare – vacutainer ce contine EDTA ca anticoagulant5.
Cantitate recoltata – cat permite vacuumul5.
Cauze de respingere a probei – folosirea heparinei ca anticoagulant; probe coagulate sau hemolizate5.
Stabilitate proba – 7 zile la 2-8ºC; 1 an la -20 ºC5.
Metoda – reactie de polimerizare in lant (PCR) urmata de genotipare prin analiza curbei de topire; va fi cercetata mutatia 1639 G > A5.
Comunicarea rezultatelor
Se va comunica genotipul VKORC1 obtinut5. Doza terapeutica medie zilnica de derivat cumarinic este cu 20% mai mica la persoanele purtatoare ale unei singure copii ale alelei A., in comparatie cu cei la care nu este prezenta mutatia G > A VKORC11.
Limite si interferente
Doza optima de anticoagulant cumarinic nu se poate stabili numai pe baza testului farmacogenetic ci prin coroborarea cu datele clinice ale pacientului.
Testarea genetica nu are scopul de a inlocui monitorizarea periodica a INR – ului5.
Bibliografie
1. ARUP Consult.The Physician”s Guide to Laboratory Test Selection and Interpreation. Warfarin Sensitivity. www.aruplab.com. Ref Type: Internet Communication.
2. Flockart DA, et al. Pharmacogenetic testing of CYP2C9 and VKORC1 alleles for warfarin. In Genet Med 2008, 10(2), 139-50.
3. Gage BF, et al. Use of pharmacogenetic and clinical factors to predict the therapeutic dose of warfarin. In Clin Pharmacol Ther 2008, Sep;84(3):326-31.
4. International Warfarin Pharmacogenetics Consortium (2009). Estimation of the warfarin dose with clinical and pharmacogenetic data. New Eng. J. Med. 360: 753-764, 2009.
5. Laborator Synevo. Referinte specifice tehnologiei de lucru utilizate 2010. Ref Type: Catalog.
6. Laurent Bodin et al. Cytochrome P450 2C9 (CYP2C9) and vitamin K epoxide reductase (VKORC1) genotypes as determinants of acenocoumarol sensitivity. In Blood, 2005.
7. Ramon Montes et al. The c.−1639G > A polymorphism of the VKORC1 gene is a major determinant of the response to acenocoumarol in anticoagulated patients. In British Journal of Haematology, Volume 133, Number 2, April 2006 , pp. 183-187(5).
8. Yusheng Yu et al. Estimation of Warfarin Maintenance Dose Based on VKORC1 (_1639 G_A) and CYP2C9 Genotypes. In Clinical Chemistry 53:7, 1199–1205 (2007).
