NT-proBNP

Informatii generale – NT-proBNP

Cea mai recentă definiție a insuficienței cardiace (martie 2021) descrie aceasta patologie ca fiind un sindrom clinic caracterizat prin existența unor semne și/sau simptome (în present sau în antecedente) produse de o anomalie cardiacă structurală sau funcțională și asociate cu cel puțin unul dintre următoarele criterii: nivel seric crescut de peptide natriuretice si dovezi imagistice sau hemodinamice de congestie pulmonară sau sistemică, de etiologie cardiacă (apărute în repaus sau în condiții de efort fizic).

Diagnosticul insuficienţei cardiace, în stadiu cât mai precoce, este dificil de realizat, deoarece simptome cum ar fi dispneea, fatigabilitatea şi edemele declive sunt destul de nespecifice. Diagnosticul devine şi mai dificil la persoanele vârstnice sau obeze. Pentru stabilirea acestuia, se recurge adesea la investigaţii imagistice, ecografia cardiacă fiind cea mai utilizată metodă. Ţinând cont de faptul că este o boală cu evoluție progresivă, un diagnostic cât mai precoce va reduce riscul aparitiei unor complicaţii grave şi mortalităţii¹.Din acest motiv, s-a simţit nevoia identificării unor biomarkeri, ale căror valori serice să poată fi corelate cât mai corect cu diagnosticul și prognosticul bolii.

Semnificaţia clinică a peptidelor natriuretice a fost de mult timp demonstrată. Acestea reprezintă o familie de molecule ce include ANP (peptid natriuretic de tip A sau atrial), BNP (peptid natriuretic de tip B sau cerebral) și CNP (peptid natriuretic de tip C) cu rol în menținerea homeostaziei sistemului circulator sanguin. ANP şi BNP influenţează balanţa hidro-electrolitică din organism prin proprietăţile lor natriuretice, diuretice şi de antagonişti ai sistemului renină-angiotensină-aldosteron.

Biomarkerul ANP este eliberat rapid în circulație, în timp ce BNP este sintetizat sub forma unor precursori (pre-proBNP și pro-BNP) și eliberat din miocardul ventricular în circulație, în urma unui stres parietal prelungit. Pro-BNP care conține 108 aminoacizi, va suferi un proces de clivaj, cu eliberarea în circulația sanguină a unei forme biologic activă –BNP (aa 77-108) şi a unui fragment inactiv – NT-proBNP (aa 1-76)².

S-a constatat că nivelurile serice ale BNP (şi respectiv ale NT-proBNP) se corelează foarte bine cu severitatea disfuncţiei ventriculare stângi și respectiv cu clasele NYHA (New York Heart Association) în care sunt încadrați pacienții cu IC, pe baza simptomatologiei lor clinice³.

Fracția de ejecție și clasificarea insuficienței cardiace

Funcția de pompa a inimii este cuantificată folosindu-se un parametrul important, numit fracție de ejecție a ventriculului stâng (VS). Acesta este definit ca raportul între volumul-bătaie și volumul de sânge depozitat în VS, la finalul diastolei (relaxării) ventriculare.

Valoarea normală a fracției de ejecție (FEVS) este stabilită procentual la 50-65% iar valori aflate sub limita de 50% indică un anumit grad de afectare cardiacă. Un document recent de consens (2021) propune o clasificare mai precisă, bazată tot pe valorile FEVS, astfel:

• IC cu FE scăzută – FEVS de sub 40%;
• IC cu FE ușor scăzută – FEVS între 41% și 49%;
• IC cu FE păstrată – FEVS de peste 50% –conform studiilor recente, această formă este înalt eterogenă și reunește mai multe fenotipuri, cu caracteristici și necesități terapeutice diferite;
• IC cu FE ameliorată – FEVS inițială a pacientului a fost de sub 40%, însă tratamentul a condus la o creștere de cel puțin 10%, iar valoarea măsurată, în cadrul vizitelor medicale ulterioare, este de peste 40%.

Categoria de insuficiență cardiacă cu FE ameliorată a fost recent definită și inclusă în documentul de consens, reprezintând un fenomen important în evoluția fiziopatologică a IC, care validează eficiența tratamentului actual, îndreptat împotriva procesului de remodelare cardiacă (fibroza extensivă) și afectare majoră a funcției de pompă.

 Utilitate clinică -dozare biomarker

Recomandări ESC

Ghidurile ESC recomandă peptidele natriuretice, inclusiv NT-proBNP, ca test inițial pentru excluderea IC la pacienți cu dispnee, care se prezintă fie în condiții de urgență, fie în ambulator. Beneficiile testării:

– evitarea consultaţiilor cardiologice şi ecografiilor cardiace inutile, la pacienţilor cu simptome sugestive, insă fără a avea IC

– evitarea unui tratamentul neadecvat, în cazul pacienţilor suspectaţi de IC, dar avand o patologie non-cardiacă⁴.

Evaluarea pacienților cu dispnee în condiții de urgență

■ Excluderea IC

Concentrațiile NT-proBNP < 300 pg/mL prezintă o valoare predictivă negativă de 99% pentru excluderea IC congestive, la toate grupele de vârstă

■ Identificarea IC – valorile de referința sunt stabilite în funcție de vârstă și de prezența/absența bolii cronice renale (engl. Chronic Kidney Disease, CKD)

< 50 ani: NT-proBNP > 450 pg/mL (fără CKD); > 1200 pg/mL (CKD)

> 50 ani: NT-proBNP > 900 pg/mL (fără CKD); > 4502 pg/mL (CKD)

>75 ani: NT-proBNP > 1800 pg/mL (fără CKD).

Evaluarea pacienților cu dispnee în ambulator

Ghidul ESC recomandă să se utilizeze o valoare cut-off diferită față de condițiile de urgență. Astfel, valoarea cut-off a NT-proBNP a fost stabilită la 125 pg/mL

Evaluarea prognosticului  în IC cronică

• Valorile NT-proBNP crescute se corelează cu severitatea IC, bazată pe clasificarea NYHA³;
• La pacienții spitalizați NT-proBNP are valoare predictivă privind mortalitatea și/sau reinternarea în spital⁶;
• Valorile NT-proBNP + ecocardiografia Doppler, îmbunătățesc stratificarea în funcție de risc, la pacienții cu IC cronică⁷.

Monitorizarea și evaluarea eficienței tratamentului IC cronice

• Deși studiile clinice au avut design-uri diferite și au urmărit ținte diferite, în ceea ce privește peptidele natriuretice la categoriile variate de pacienți cu IC, utilizarea BNP/NT-proBNP în ghidarea tratamentului farmacologic al IC cronice pare să fie asociată cu reducerea mortalității și a numărului de spitalizări, în special la pacienții < 75 ani, cu FEVS scăzută⁸.

 Alte aplicații clinice ale dozării biomarkerului NT-proBNP

Stratificarea în funcție de risc a pacienților cu sindrom coronarian acut

■Valorile NT-proBNP crescute în faza subacută, constituie un indicator puternic al mortalității pe

termen lung, în special la pacienții fără semne de IC¹⁰.

■ La pacienții cu valori bazale crescute ale NT-proBNP, în absența unui declin rapid după 48 ore (valori > 250 pg/mL) este asociată cu un risc înalt de apariție a unor evenimente cardiace, pe termen scurt. ¹¹

Screening-ul disfuncţiilor ventriculare asimptomatice la pacienţii cu risc crescut (hipertensivi, diabetici)¹³.

Detectarea disfuncției VS la pacienţii cu bronşită cronică acutizată cu o sensibilitate 94.4% şi specificitate 68.2% la un cut-off de 935 pg/mL¹⁴.

Evaluarea prognosticului la pacienții cu embolie pulmonară¹²

O valoare bazală NT-proBNP < 1000 pg/mL are o valoare predictivă negativă crescută (de 95%) în cea ce priveste apariția unor complicații și de 100% privind mortalitatea.

Evaluarea riscului cardiovascular, la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 prin identificarea cazurlor cu risc (valori NT‑proBNP > 125 pg/ml), fără antecedente cunoscute de boli cardiovasculare, în vederea optimizării tratamentul cardioprotector.¹⁷

Identificarea riscului crescut de fibrilație atrială la pacientii varstnici, fiind un predictor independent al evenimentelor cardiovasculare, inclusiv apariția și recurența fibrilației atriale ¹⁷

Evaluare Scor risc de accident vascular cerebral ABC care asociază vârsta, valoarea biomarkerul cTnT hs și antecedentele de accident vascular cerebral / atac ischemic tranzitoriu. S-a demonstrat că utilizarea acestui scor de risc îmbunătățește semnificativ predicția de apariție a accidentului vascular cerebral, la pacienții cu fibrilatie atrială (FA).¹⁷

Evaluare Scor risc de sângerare ABC – luând în considerare vârsta, valoarea biomarkerilor GDF-15, cTnT-hs și hemoglobinei, cu antecedentele de sângerare, contribuie la identificarea pacienților cu FA care pot să beneficieze de tratamentul cu antagonist oral (NOAC) nonvitamină K (VKA) ¹⁷

Valoarea NT‑proBNP rămâne neschimbată în cazul utilizării noii clase de medicamente de tip receptor de angiotensină – inhibitor de neprilizină (clasă ARNI- combinația sacubitril-valsartan)¹⁷. Spre deosebire de BNP, degradarea NT‑proBNP nu este inhibată de medicament, prin urmare rezultatele NT‑proBNP nu sunt crescute datorită modului de acțiune al medicamentului. În cazul pacienților tratați cu sacubitril-valsartan, a fost observată reducerea rapidă și susținută a valorilor NT‑proBNP. Această scadere reflectă reducerea stresului presional asupra pereților ventriculari și astfel, beneficiile medicamentului, corelate cu o rată redusă de decese de cauza cardiovasculară și de spitalizare, pentru insuficiență cardiacă.¹⁷

Condiții de recoltare

Pregătire pacient – nu este necesară o pregătire specială.

Specimen recoltat – sânge venos.

Recipient de recoltare – vacutainer fără anticoagulant, cu/fără gel separator.

Prelucrare necesară după recoltare – se separă serul prin centrifugare.

Volum probă – minim 0.5 mL ser.

Cauze de respingere a probei – specimen hemolizat.

Stabilitate probă – 3 zile la 20-25ºC; 6 zile la 2-8ºC; 12 luni la -20ºC.

Metodă – imunochimică -detecţie prin electrochemiluminiscenţă (ECLIA).

Intervale de referință: Valori de referință în populația generală, în funcție de vârstă și sex (pg/mL)¹⁷

Valoare de referință pentru excludere IC acută: < 300 pg/ml¹⁷

Corelația valorilor NT-proBNP cu clasele NYHA (New York Heart Association) din insuficiența cardiacă cronică¹⁷:

NYHA I:   33-3.410    pg/mL

NYHA II:  951-6.567  pg/mL

NYHA III: 1571-10.449 pg/mL

NYHA IV: 1707-12.188  pg/mL

Valoare de referință pentru excluderea unei disfuncții cardiace contractile:

≤ 125 pg/mL (0-74 de ani)^4,17

Valorile >125 pg/mL pot indica un grad de disfuncţie cardiacă şi risc crescut de apariție a unor complicaţii (infarct miocardic, insuficienţă cardiacă, moarte subită).

Valorile NT-proBNP trebuie interpretate cu precauție în cazul afectării renale (a unei rate de filtrare glomerulară scazuta, de sub 60 mL/min). La pacienții cu valori bazale NT-proBNP crescute, absența unei scăderi rapide (valori > 250 pg/mL) după 48 h, este asociată cu risc înalt, pe termen scurt, de apariție a unor evenimente cardiace.

Limitări şi interferenţe

Valorile obţinute pentru NT-proBNP trebuie interpretate în corelaţie cu datele clinice ale pacientului şi alte investigaţii paraclinice. Se pot obține valori fals crescute la persoanele obeze.

Valori moderat crescute de NT-proBNP se pot înregistra în boli pulmonare cronice cu disfuncție de ventricul drept.

Bibliografie