Proteina S (activitate)

Informaţii generale

Proteina S este o glicoproteină dependentă de vitamina K sintetizată în ficat, celule endoteliale şi megakariocite. Aproximativ 60% din cantitatea circulantă de proteină S este legată de proteina de legare a fracţiunii C4b a complementului (C4b-binding protein). Restul cantităţii de proteină se găseşte sub formă liberă, capabilă să acţioneze ca un cofactor non-enzimatic al proteinei C activate. Proteina S intensifică inactivarea factorilor Va şi VIIIa la nivelul suprafeţelor fosfolipidice şi de asemenea exercită un rol în efectul fibrinolitic al proteinei C activate. Studiile recente indică o posibilă implicare a fracţiunii legate a proteinei S în activitatea anticoagulantă independentă de proteina C activată^1;2.

Deficitul de proteină S se asociază cu tromboză venoasă recurentă, cu sau fără embolism pulmonar, survenită la pacienţi tineri^1;2;3. Incidenţa deficitului de proteină S în populaţia generală nu este bine precizată; în populaţia caucaziană deficitul a fost detectat la 1-5% din pacienţii care au prezentat un episod trombotic³.

Există 3 tipuri de deficit de proteină S:

– tipul I: proteina S este normală funcţional, dar se găseşte într-o cantitate insuficientă pentru a controla cascada coagulării (sunt scăzute atât forma liberă cât şi cea legată, iar activitatea este redusă);

– tipul II: cantitate normală de proteină S, care este însă incapabilă să-şi exercite funcţia (activitate redusă) ca urmare a unor defecte moleculare;

– tipul III: cantitate redusă de proteină S liberă asociată cu o activitate scăzută, în prezenţa unei cantităţi normale de proteină S totală³.

Deficitul dobândit de proteină S poate fi întâlnit în sarcină, administrarea contraceptivelor orale, afecţiuni hepatice, tratament cu anticoagulante orale, nefropatie diabetică, tromboza venelor cerebrale, purpura trombotică trombocitopenică precum şi în alte afecţiuni autoimune şi inflamatorii în care se înregistrează o creştere a proteinei de legare a fracţiunii C4b şi concomitent o scădere a fracţiunii libere¹.

Recomandări pentru determinarea proteinei S

• investigarea unor complicaţii tromboembolice neexplicabile, în special la pacienţi <50 ani şi cu istoric familial pozitiv de evenimente trombotice;
• înaintea administrării contraceptivelor orale la paciente cu episoade trombotice în antecedente sau cu istoric familial pozitiv⁴.

Pregătire pacient – à jeun; dacă pacientul se afla sub terapie cu anticoagulante orale, acestea vor fi întrerupte cu 2 săptămâni înaintea recoltării; de asemenea, tratamentul cu heparină va fi întrerupt cu 2 zile înaintea recoltării^4;5.

Specimen recoltat – sânge venos⁴.

Recipient de recoltare – vacutainer cu citrat de Na 0.105 M (1/9) (capac bleu/verde)⁴.

Cantitatea recoltată – cât permite vacuumul³.

Cauze de respingere a probei

• specimen hemolizat
• specimen coagulat
• vacutainer care nu este plin
• specimen contaminat cu heparină⁴.

Prelucrare necesară după recoltare – se separă plasma prin centrifugare şi se lucrează imediat; dacă acest lucru nu este posibil, plasma se poate stoca la -20°C; probele de plasmă recoltate în afara sediului laboratorului vor fi transportate în recipientul destinat probelor congelate⁴.

Stabilitate probă – plasma separată este stabilă 4 ore la 18-25°C; 1 lună la -20C⁴; se va evita decongelarea/recongelarea⁴.

Metodă – test de coagulare care măsoară activitatea proteinei S. Se determină activitatea proteinei S de cofactor al proteinei C activate în inactivarea FVa, într-un test bazat pe APTT modificat ; plasma de pacient diluată se amestecă cu o plasmă deficitară în proteina S în prezenţa unei proteine C activate purificate şi a factorului Va; după o scurtă incubare se adaugă clorura de calciu pentru a iniţia coagularea; prelungirea timpului de coagulare este proporţională cu nivelul de proteină S din plasma pacientului⁴.

Valori de referinţă: 

Femei: 57-131%

Bărbaţi: 66-143%⁴

Interpretarea rezultatelor

Testul detectează toate cele 3 tipuri de deficit, dar nu permite diferenţierea lor. De aceea, în cazul obţinerii unei activităţi scăzute a proteinei S se recomandă testarea antigenului proteinei S totale şi proteinei S libere⁴.

În cazul deficitului heterozigot de proteină S riscul de tromboembolism venos este de ~ 10 ori mai mare decât în populaţia generală⁶, astfel că 60-80% dintre pacienţi vor dezvolta tromboză în cursul vieţii⁷. Majoritatea evenimentelor trombotice apar la persoane cu vârste < 40-45 ani⁷. Alte expresii fenotipice ale deficitului de proteină S includ: pierderi recurente de sarcină, complicaţii obstetricale (preeclampsie, abruptio placentae, restricţie de creştere intrauterină, moartea fătului in utero) şi posibil tromboză arterială (asocierea este controversată)^6;7.

Deficitul homozigot de proteină S este rar şi se manifestă ca purpură fulminans neonatală, reflectând coagularea intravasculară severă şi fibrinoliza/coagularea intravasculară diseminată cauzate de valorile nedetectabile sau extrem de scazute ale activităţii proteinei S⁶.

Limite şi interferenţe

Nou-născuţii prezintă o activitate scăzută a proteinei S⁵, însă după 3-6 luni se înregistrează valori apropiate de cele ale adultului⁶.

Sarcina şi folosirea contraceptivelor orale se pot asocia de asemenea cu o reducere a activităţii proteinei S^1;5. În cursul sarcinii se produce o reducere progresivă a activităţii proteinei S, astfel că în trimestrul III pot fi înregistrate valori cuprinse între 16 şi 42%; din acest motiv nu se recomandă această testare în sarcină⁸.

Nu se recomandă testarea în cursul unui proces trombotic acut deoarece nivelul proteinei S poate fi scăzut⁷.

Prezenţa inhibitorilor de trombină (hirudin sau argatroban), anticoagulanţilor lupici sau altor anticorpi antifosfolipidici în plasma testată poate determina o supraestimare a activităţii proteinei S. Pe de altă parte, rezistenţa la proteina C activată (datorată mutaţiei factorului V Leiden) poate induce măsurarea unei activităţi scăzute a proteinei S^4;5.

Nu se cunoaşte semnificaţia clinică a nivelului crescut de activitate a proteinei S⁶.

Influenţa tratamentului anticoagulant asupra determinării proteinei S

• heparina nefracţionată influenţează determinarea activităţii proteinei S prin metoda coagulometrică prin inducerea unor valori fals crescute, de aceea nu se recomandă testarea sub această terapie;
• heparinele cu greutate moleculară mică nu influenţează testarea, totuşi se recomandă ca recoltarea probei să se efectueze la 12 ore de la ultima administrare sau imediat înaintea administrării următoarei doze;
• tratamentul cu fondaparinux nu influenţează testarea;
• anticoagulantele orale reduc activitatea proteinei S, de aceea se recomandă ca testarea să se efectueze după minimum 2 săptămâni de la întreruperea tratamentului; dacă nu este posibilă stoparea anticoagulării pacientul poate fi trecut temporar pe o heparină cu greutate moleculară mică;
• dabigatranul (inhibitor de trombină) influenţează determinarea activităţii proteinei S prin metoda coagulometrică prin inducerea unor valori fals crescute, de accea nu se recomandă testarea sub această terapie;
• de asemenea, inhibitorii direcţi de factor Xa (rivaroxaban sau apixaban) influenţează determinarea activităţii proteinei S prin metoda coagulometrică prin inducerea unor valori fals crescute, de aceea nu se recomandă testarea sub aceste terapii^4;9.

Bibliografie

1. Fischbach F. Blood Studies; Hematology and Coagulation. In A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests. Lippincott Williams & Wilkins, USA, 8 ed. 2009, 179-181.
2. Jennings I, Cooper P. Screening for Thrombophilia: A Laboratory Perspective. În British Journal of Biomedical Science, 2003. 60(1):39-51.
3. Protein S Deficiency. www.med.uiuc.edu/hematology.
4. Laborator Synevo. Referinţele specifice tehnologiei de lucru utilizate 2015. Ref Type: Catalog.
5. Laboratory Corporation of America.Directory of Services and Interpretive Guide. Protein S Functional www.labcorp.com 2015. Ref Type: Internet Communication.
6. Mayo Clinic, Mayo Medical Laboratories. Protein S Activity, Plasma. http://www.mayomedicallaboratories.com/test-catalog. 2015. Ref Type: Internet Communication.
7. Chisti MM. Protein S Deficiency. Medscape. http//emedicine.medscape.com. 2015. Ref Type: Internet Communication
8. Reference values for Protein S activity in pregnancy. http://perinatology.com.
9. Funk DM. Coagulation assays and anticoagulant monitoring. American Society of Hematology. 2012.