Screening Staphylococcus aureus meticilino-rezistent (MRSA) – tegumente și mucoase

Informații generale și recomandări

Staphyococcus aureus este una din principalele bacterii care colonizeaza diferite zone ale organismului uman. Cel putin 20-50% din populatie generala este colonizata la un moment dat cu Staphylococcus aureus; o parte dintre aceste colonizari sunt determinate de tulpini MRSA (Staphylococcus aureus meticilino rezistent).  Aceste tulpini se caracterizeaza prin rezistenta fata de mai multe clase de antibiotice iar prevenirea raspandirii acestora joaca un rol deosebit de important in sanatatea publica. Acuratetea identificarii acestora revine specialistilor din laborator iar importanta integrarii in contextul clinic al pacientului, respectiv aprecierea necesitatii un tratament local sau sistemic, revine medicului clinician.

Colonizarea cu MRSA poate persista pentru perioade de luni si chiar ani de zile, iar in functie de starea de sanatate sau imunocompetenta persoanei colonizate poate sau nu sa determine o infectie; persoanele contaminate reprezinta cel mai important rezervor de MRSA si pot favoriza colonizarea altor persoane.

Colonizarea reprezinta toleranta organismului uman fata de prezenta bacteriilor, cu lipsa simpomelor si a manifestarilor biologice de reactie inflamatorie (absenta bolii) – nu necesita tratament cu antibiotic.

Infectia se caracterizeaza prin prezenta de semne si simptome de boala insotite de reactie inflamatorie (prezenta unei stari de boala) – necesita cel mai adesea un tratament ce include administrarea de antibiotic.

Clinic infectiile cu MRSA pot fi dificil de tratat si au evolutie severa in cazul pacientilor cu patologii asociate, alternativele terapeutice fiind limitate iar rata deceselor mai ridicata fata de infectiile cu Staphylococcus aureus meticilino sensibil (MSSA).

Din punct de vedere epidemiologic, implicatiile portajului de MRSA sunt multiple:

• colonizarea unui numar semnificativ de persoane, dintre care unele pot dezvolta ulterior infectii (15-40% dintre pacientii internati care sunt colonizati cu MRSA vor dezvolta o infectie cu acesta bacterie in perioada urmatoare);
• persoana colonizata reprezinta o sursa de contaminare pentru alte persoane (transmiterea directa interumana a MRSA este mai frecventa decat inducerea meticilinorezistentei la o tulpina de MSSA in urma administrarii de antibiotice);
• implicarea frecventa in infectii nosocomiale (principala etiologie a infectiilor postoperatorii) si in crestere in infectiile comunitare.

Infectiile determinate de tulpinile MRSA reprezinta o problema majora pentru sistemul de asistenta medicala din cauza ponderii ridicate in randul infectiilor umane (in special in infectii nosocomiale) si a potentialului de evolutie severa. Cativa factori se asociaza cu aparitia si extinderea focarelor intraspitalicesti de infectie cu MRSA:

• personal insuficient si cu deficit de instruire specifica;
• supraincarcarea cu pacienti a sectiilor de spital;
• neglijarea testarii prezentei MRSA la pacienti la care aceasta este necesara;
• ignorarea necesitatii de a grupa pacientii infectati/colonizati cu MRSA intr-o zona delimitata a spitalului;
• deficiente de aplicare a precautiunilor de contact.

Limitarea aparitiei infectiilor determinate de MRSA se face prin:

1. Prevenirea transmiterii interumane a MRSA
2. Prevenirea aparitiei infectiei MRSA la persoane colonizate: decontaminare si alte masuri in cazul unor proceduri invazive/interventii chirurgicale.

Testarea privind colonizarea cu MRSA are ca scop:

• identificarea persoanelor care necesita decontaminare specifica pentru MRSA inaintea unei interventii ce poate facilita aparitia unei infectii cu MRSA (de ex: interventii chirurgicale);
• izolarea/gruparea pacientilor purtatori de MRSA in spital in vederea reducerii riscului de contaminare a altor pacienti (direct sau prin intermediul personalului medical).

Indicatiile testarii:

Testarea portajului MRSA este una selectiva si nu generalizata. Ea se adreseaza:

1. pacientilor care au risc sporit de a fi colonizati cu MRSA:

• cei care au fost identificati anterior ca si purtatori de MRSA;
• pacienti care pot fi colonizati intrucat au venit in contact cu alti pacienti colonizati cu MRSA;
• pacienti purtatori de dispozitive medicale cu comunicare cu mediul exterior: catetere (venoase centrale, urinare), sonde digestive;
• pacienti din programe de dializa cronica.

1. b) pacienti care odata colonizati (indiferent de situsul colonizat) au risc crescut de a dezvolta infectii cu MRSA:

• pacienti cu leziuni cutanate: plagi, ulcere, dermatite exfoliative;
• pacienti internati in sectii de ATI, transplant, hematologie-oncologie;
• pacienti care vor avea o interventie chirurgicala: ortopedica (implant), cardiaca, vasculara, toracica.

1. c) testarea personalului medical este si ea selectiva, adresandu-se doar celor care lucreaza in sectii in care pacientii, odata colonizati, au risc major de a dezvolta infectii severe cu MRSA; frecventa optima a testarilor nu este stabilita, dar in mod cert se efectueaza in situatia diagnosticarii de infectii cu MRSA la pacientii sectiei respective.

La pacientul cu posibila colonizare MRSA prelevarea se poate face:

• preoperator (daca necesita o interventie de urgenta, nu se asteapta rezultatele testarilor);
• cat mai rapid cu putinta la contactii posibil colonizati in cadrul unui focar spitalicesc de infectii si colonizari cu MRSA;
• la internare si apoi saptamanal (pentru pacientii din terapie intensiva);
• trimestrial (pentru pacientii din programe de hemodializa).

1. d) Evaluarea eficientei decontaminarii in cazul pacientilor cu rezultate positive. Aceasta etapa este necesara doar persoanelor cu risc major de a dezvolta infectie stafilococica recidivanta sau severa:

• pacienti cu terapie citostatica in cure repetate
• pacienti cu infectii recidivante de parti moi
• personalul medical care lucreaza in sectii cu risc major de infectii grave.

Este considerata eficienta decontaminarea in urma careia trei seturi de culturi recoltate la interval de doua zile sunt negative (pentru fiecare set recoltarea ar trebui sa se faca din minim trei zone distincte). 

Recipient recomandat – tampon de tip e-Swab cu capac portocaliu umectat in ser fiziologic.

Specimen recoltat – se pot recolta tampoane din mai multe zone:  nazal, cutanat – axillar, inghinal, rectal sau vaginal, in functie de solicitarea medicului trimitator.  Pentru acuratetea diagnosticului este recomandat sa se preleveze probe din minim doua situsuri (nazal si cutanat). Fiecare situs anatomic se preleveaza pe tampon individual pe care se noteaza obligatoriu zona de prelevare.

Recoltarea tamponului nazal: se foloseste tampon umectat cu ser fiziologic steril. Cu acelasi tampon se sterg ferm ambele cavitati nazale anterioare.

Recoltarea de pe tegumente: se folosesc tampoane individuale care se vor umecta in ser fiziologic steril.

Stabilitate proba – eșantioanele trebuie procesate cât mai aproape de momentul recoltarii. Daca acest lucru nu este posibil, proba este stabila 48h la temperatura camerei (15°C–25°C).

Metodă – cultura bacteriana

Interpretarea rezultatelor, limite și interferențe

Rezultatele testului se raportează ca:

Pozitiv – pe mediile de cultura s-au dezvoltat colonii de Staphylococcus aureus meticilino – rezistent (MRSA).

Negativ – pe mediile de cultura nu s-au dezvoltat colonii de Staphylococcus aureus meticilino – rezistent (MRSA).

In cazul culturilor pozitive NU se efectueaza testarea sensibilitatii la antibiotice deoarece decontaminarea pacientilor cu portaj MRSA se efectueaza cu preparate standard: administrare intranazala de Mupirocin, tegumentar bai zilnice cu clorhexidina 4% sau betadine 7,5% si vaginal ovule cu betadine sau clorhexidina.

In functie de context, medicul clinician va recomanda oportunitatea decontaminarii, aceasta nefiind necesara tuturor pacientilor colonizati cu MRSA.

Limitarile metodei:

Utilizarea de tratamente cu antibiotice locale sau sistemice reduc viabilitatea microorganismelor si pot genera rezultate fals negative.

Referințe

1. Gabriel-Adrian Popescu et al. Diagnosticul, profilaxia si tratamentul infectiilor determinate de Staphylococcus aureus meticilinorezistent (MRSA). Bucuresti, 2016
2. Anderson DJ et al. Strategies to prevent surgical site infection in acut care hospitals: 2014 Update. Infect Control Hosp Epidemiol 2014; 35(6):605-627
3. Global Guidelines for the prevention of surgical site infection. World Health Organisation (WHO), 2016
4. Laborator Synevo. Referințele specifice tehnologiei de lucru utilizate 2018. Ref Type: Catalog.