Informaţii generale – Vitamina B12
Cobalamina (vitamina B12) este formată dintr-un tetrapirol plan cu un atom de cobalt central, o grupare nucleotidică (5,6-dimetilbenzimidazol) sub nivelul planului şi o parte prostetică deasupra planului. În funcţie de gruparea prostetică se identifică mai multe forme de cobalamină: metilcobalamina, care predomină în plasmă şi în citoplasmă, adenozilcobalamina, care predomină intramitocondrial, şi ciancobalamina, care este un preparat farmacologic stabil care trebuie convertit în alte forme pentru a fi activ metabolic.
Pentru a fi activă cobalamina trebuie redusă din starea naturală oxidată (Co3+ sau Co2+). Cobalamina redusă (Co+) are două roluri cunoscute la om: transformarea metilmalonat CoA în succinil CoA (ca parte a oxidării acizilor graşi), reacţie catalizată de metilmalonil CoA mutaza – dependentă de cobalamină şi metilarea homocisteinei la metionină, reacţie catalizată de metionin sintetaza şi care necesită prezenţa de metiltetrahidrofolat, metilcobalamina servind drept cofactor.
Deficienţa cobalaminei determină acumularea de metilmalonil CoA, homocisteină şi metiltetrahidrofolat, cu scăderea formei active, tetrahidrofolatul, ducând la alterarea sintezei ADN, rezultatul final fiind oprirea în diferite stadii ale interfazei a precursorilor hematopoietici. Consecinţa este apariţia anemiei megaloblastice care se poate asocia cu leziuni ireversibile ale SNC (prin deficit de metilare a proteinelor SNC).
Sursa alimentară de vitamină B12 este reprezentată de produsele animale (carne, lactate, ouă). Cobalamina este eliberată de proteinele de legare din alimente de către pepsină la pH-ul acid din stomac, se leagă de transcobalamina (TC) I salivară; în duoden cobalamina este eliberată sub acţiunea proteazelor pancreatice şi se leagă de factorul intrinsec (FI) (inclusiv cobalamina excretată biliar) produs de celulele parietale gastrice.
Complexul cobalamină-FI este endocitat la nivelul celulelor ileale prin intermediul cubilinei şi megalinei, apoi este splitat şi cobalamina se leagă de TC II (sintetizată în ficat), acest complex părăsind bazolateral celulele ileale şi intrând în circulaţie la câteva ore după ingestie. O parte din cobalamină este internalizată la nivelul ficatului prin intermediul receptorilor pentru TC II, iar clearance-ul continuă în circulaţia sistemică, mai ales la nivelul rinichiului, cu un timp de înjumătăţire de 90 minute.
~70% din cobalamina plasmatică este legată de TC I (produsă de leucocite), acest complex nefiind preluat de ţesuturi (timp de înjumătăţire 9-10 zile). Conţinutul total de cobalamină al organismului este de 2.5 mg la adult, în timp ce pierderile zilnice (biliare şi urinare) sunt de numai 1 µg. Deficitul alimentar de vitamina B12 este extrem de rar, exceptând vegetarianismul strict, copiii născuţi din mame cu deficienţă sau în cazul dietei restrictive din fenilcetonurie. Absorbţia intestinală insuficientă reprezintă principala cauză de deficit de vitamină B121;2;3.
Recomandări pentru determinarea vitaminei B12 serice
- Anemie megaloblastică • Gastrită atrofică cronică • Gastrectomie • Boli ale ileonului terminal (boală Crohn, limfom, rezecţie etc.) • Alcoolism cronic • Dietă vegetariană prelungită (ani)
- Ingestia prelungită (ani) de inhibitori ai pompei de protoni/blocanţi de receptori H2
- Pacienţi cu SIDA2;4
Pregătire pacient – à jeun (pe nemâncate), înaintea unei eventuale injecţii cu vitamina B12, efectuării testului Schilling sau administrării de radionuclizi5.
Specimen recoltat – sânge venos5.
Recipient de recoltare – vacutainer fără anticoagulant cu/fără gel separator5.
Prelucrare necesară după recoltare – se separă serul prin centrifugare5.
Volum probă – minim 0.5 mL ser5.
Stabilitate probă – Ser, 2 zile la 2-8 °C sau 2 luni la -20 °C, minim 0.5ml
Metodă – imunochimică cu detecţie prin electrochemiluminiscenţă (ECLIA)5.
Interval de referinţă
0 – 1 lună: 187 – 1866 pg/ml
1 lună – 12 luni: 168 – 1675 pg/ml
1 an – 12 ani: 354 – 1599 pg/ml
12 – 19 ani: 270 – 1132 pg/ml
> 19 ani: 197 – 771 pg/ml
Limita de detecţie – 50 pg/mL (36.9 pmol/L)5.
Interpretarea rezultatelor
| Creşteri |
|
• Insuficienţă renală, • Tratament cu vitamina B12, • Leucemie mieloidă cronică, leucemie acută promielocitară, leucemie limfatică cronică, unele cazuri de leucemie monocitară, • Policitemie vera,
• Cancer metastatic adesea cu reacţie leucemoidă sau afectare hepatică, • Hepatom (creştere marcată a TC I)1;4;7 • Hepatită acută/cronică, ciroză4;7• Insuficienţă cardiacă congestivă severă, diabet, obezitate, BPOC7; • Autoanticorpi anti-TC II (rar)1.
|
| Scăderi |
| Deficit de cobalamină subclinic (biochimic)1;2.
Deficit de cobalamină clinic (simptomatic) – anemie megaloblastică şi/sau manifestări neurologice. Cauze:
• Deficit nutriţional (rar).
• Anemia pernicioasă (boală autoimună caracterizată prin atrofia corpului şi fundului gastric, pierderea factorului intrinsec şi prezenţa de autoanticorpi anti-celule parietale gastrice şi anti-factor intrinsec).
• Deficienţa ereditară de factor intrinsec (anemia pernicioasă ereditară), • Malabsorbţia vitaminei B12 din alimente (chirurgie gastrică, pacienţi vârstnici cu gastrită atrofică cronică şi aclorhidrie, infecţia cu Helicobacter pylori),
• Insuficienţă pancreatică, • Sindromul Zollinger-Ellison, • Competiţia biologică pentru vitamina B12: proliferarea bacteriană a intestinului subţire (anomalii structurale: diverticuli, stricturi, fistule, ansă oarbă, sau ale motilităţii: disfuncţia autonomă din diabet); infestarea cu Diphyllobothrium latum.
• Boli ileale: sprue tropical, boli inflamatorii intestinale, boală celiacă, rezecţii ileale, by-pass jejuno-ileal pentru obezitate, radioterapie cu afectarea ileonului, boli ileale infiltrative (limfom, sclerodermie).
• Malabsorbţia familială selectivă a vitaminei B12 (Sindromul Imerslund-Gräsbeck).
• Malabsorbţia vitaminei B12 indusă de toxice şi medicamente: alcool, colchicină, metformin, neomicină, colestiramină, acid paraaminosalicilic1.
• Deficienţă uşoară de tanscobalamină I1.
• Cauze rare: hipotirodismul primar (50% din pacienţi dezvoltă aclorhidrie)4;7, deficit sever de TC I, infecţie HIV (dezvoltă aclorhidrie cu scăderea eliberării cobalaminei din alimente), tratament anticonvulsivant, contraceptive orale, mielom multiplu, scleroză multiplă, hairy cell leukemia, anemie aplastică, mielodisplazie, hemoglobinurie paroxistică nocturnă, boala Gaucher1; hemodializă1;4.
• Idiopatică1 |
Un nivel seric de vitamina B12 sub limita inferioară a intervalului de referință poate determina anemie megaloblastică și neuropatii periferice.
În prezența unor valori scăzute de vitamina B12 se recomandă efectuarea de autoanticorpi anti-celule parietale gastrice şi anti-factor intrinsec pentru a stabili cauza deficitului. Pacienții fără autoanticorpi precum și cei suspectați clinic de deficit dar cu un nivel seric de vitamina B12 situat între 150 și 400 pg/mL trebuie să fie investigați cu alte teste, cum ar fi holotranscobalamina (vitamina B12 activă), homocisteina plasmatică sau acidul metilmalonic seric6.
Limite şi interferenţe
- Condiţii fiziologice şi patologice:
False scăderi (fără semne de deficienţă) :
- Sarcină (trimestrele II-III): niveluri până la <100 ng/L, se normalizează la câteva zile după naştere.
- Deficit de folaţi: valorile se normalizează după tratament cu folaţi; trebuie diferenţiată de deficitul combinat al ambelor vitamine.
- Infecţie HIV, mielom multiplu, scleroză multiplă1.
Fals normală:
- Există un număr de pacienţi vârstnici cu semne şi simptome clare de deficienţă, dar cu niveluri normale de cobalamină serică (250-350 ng/L) din motive necunoscute.
- Asocierea leucemiei mieloide cronice cu anemie pernicioasă1.
- Medicamente
Scăderi: anticonvulsivante, acid ascorbic, colestiramină, clorpromazină, colchicină, metformin, neomicină, octreotid, contraceptive orale, ranitidină, rifampicină8.
Creşteri: cloralhidrat, omeprazol8.
Dacă pacientul se află în tratament cu biotină > 5 mg/zi, recoltarea de sânge pentru determinarea vitaminei B12 se va face la cel puţin 8 ore de la ultima administrare.
În cazuri izolate, prezenţa în titruri mari de anticorpi antiantistreptavidină sau antiruteniu poate cauza interferenţe, iar rezultatele obţinute sunt neconcludente5.
Bibliografie
- Carmel R.Megalobastic Anemias: Disorders of Impaired DNA Synthesis. In Wintrobe’s Clinical Hematology. Lippincott Williams & Wilkins, USA, 2 ed. 2004, 1367-1388.
- Lothar Thomas.Cobalamin. In Clinical Laboratory Diagnostics-Use and Assessment of Clinical Laboratory Results. TH-Books Verlagsgesellschaft mbH, Frankfurt /Main, Germany,1 ed. 1998, 424-430.
- Wayne R.DeMott, Lowell L.Tilzer.Haematology. In Laboratory Test Handbook. David S. Jacobs, Wayne R. DeMott, Paul R. Finley et al.,LEXI-COMP.Inc., USA, 3 ed. 1994, 612-614.
- Jacques Wallach. Afecţiuni hematologice. În Interpretarea testelor de diagnostic. Editura Ştiinţelor Medicale, România, 7 ed. 2001, 502-503.
- Laborator Synevo. Referinţele specifice tehnologiei de lucru utilizate 2017. Ref Type: Catalog
- Mayo Clinic. Mayo Medical Laboratories. Vitamin B12 Assay, Serum. www.mayomedicallaboratories.com. 2017. Ref Type: Internet Communication.
- Frances Fischbach.Blood Studies: Hematology and Coagulation. In A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests. Lippincott Williams & Wilkins, USA, 8 ed. 2009, 139-140.
- Frances Fischbach.Effects of the Most Commonly Used Drugs on Frequently Ordered Laboratory Tests. In A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests. Lippincott Williams & Wilkins, USA, 8 ed. 2009, 1257.
