Clostridium difficile – o bacterie „ucigașă” existentă în flora normală a intestinului

Flora normală (comensală) a intestinului subțire este formată din peste 2000 de tipuri de bacterii. Acestea aduc beneficii multiple gazdei umane, ajutând la definitivarea procesului de digestie. Astfel, acestea favorizează sinteza și absorbția unor vitamine esențiale, stimulează dezvoltarea răspunsului imun și asigură o barieră împotriva infecției cu alte bacterii patogene. Acest rol este realizat prin „ocuparea” receptorilor de la nivelul mucoasei intestinale, prin competiționarea pentru nutrienții locali și producția de substanțe care inhibă multiplicarea agenților patogeni intestinali. Dezechilibrele florei intestinale „benefice” favorizează colonizarea, selectarea și multiplicarea bacteriilor patogene competitive, cum este și bacteria numită Clostridium difficile.

Clostridium difficile – ce înseamnă?

Clostridium difficile a fost identificat în anul 1970 și provoacă anual un număr de 500.000 de cazuri de infectare. Transmiterea acestui bacil se face pe cale fecal-orală, prin mâini murdare, sursele de infecţie fiind variate (purtător sănătos sau infectat excretor). Prezent în flora microbiană normală a intestinului subțire, C. difficile produce infecţie manifestă doar în anumite condiţii, cele mai frecvente fiind:

Prezent în flora microbiană normală a intestinului subțire, C. difficile produce infecţie manifestă doar în anumite condiţii, cele mai frecvente fiind:

consumul excesiv de antibiotice – care distrug flora intestinală normală și favorizeaza dezvoltarea de specii Clostridium difficile, rezistente la majoritatea anibioticelor folosite în mod uzual;

imunosupresia – situații în care clostridiile din flora comensală pot iniţia infecţii grave ale tractului digestiv;

intervenţii chirurgicale la nivelul tubului digestiv, de excludere/ rezecție a unor segmente de tub digestiv din tranzitul digestiv normal și crearea unor condiții favorabile dezvoltării acestuia;

tratamentul cu citostatice sau administrarea de laxative în exces.

Bacteria Clostriudium difficile are capacitate de a forma spori, aceasta reprezentând forma sa de rezistență la condițiile nefavorabile de mediu. Sporii pot persista în mediu exterior luni de zile, având rezistență crescută la dezinfectantele alcoolice uzuale, exceptând dezinfectantele pe bază de clor sau cele cu efect sporicid. Forma sa vegetativă, care rezultă din germinarea sporilor, în anumite condiții favorizante (în lumenul intestinului subțire, unde există nutrienți intestinali și un pH-alcalin) și are o rezistență scăzută la condițiile de mediu, comparativ cu forma sporulată (aprox. 24 de ore).

Forma vegetativă este secretoare de toxine, Clostridium difficile producând  2 tipuri de toxine:

• Enterotoxina (toxina A) – favorizează infiltrarea cu neutrofile a ileonului, producând  eliberare  locală de citokine, care vor produce în final necroză hemoragică.

• Citotoxina (toxina B) – cu acțiune de aproximativ 1000 de ori mai puternică decât toxina A, acționând sinergic cu aceasta.

Deși toxina A este produsă de aproape toate tulpinile de Clostridium difficile implicate în apariția bolii, s-a demonstrat recent că unele tulpini secretă doar toxină B.

Manifestările clinice ale infecţiei cu Clostridium difficille (ICD) sunt variate, de la forme uşoare de boală diareică acută până la colită pseudomembranoasă şi megacolon toxic. Uneori, evoluţia negativă a infecției poate duce la decesul pacientului.

În ultimul deceniu a crescut severitatea infecției cu Clostridium difficile, aceasta devenind una dintre cele mai frecvente infecții ce poate fi dobândită intraspitalicesc. Această tendință se datorează selectării naturale a unei tulpini bacteriene hipervirulente, cu potențial de declanșare a unor forme severe de boală, cu rezistență crescută la antibioticele uzuale (cefalosporine de generația III și IV, fluorchinolone, carbapeneme).

Din anul 2014 această patologie devine și în România o problemă de asistență medicală publică, intrând în programul de supraveghere, prevenire și control al Ministerului Sănătății. Această abordare a fost determinată de incidența sa crescută în cadrul infecțiilor nosocomiale (infecții ce pot fi recunoscute clinic şi/ sau microbiologic, pe baza dovezilor epidemiologice ale contractării acesteia în timpul spitalizării)[1]. Cei mai importanți factori de risc pentru ICD (infecția determinată de Clostridium difficile) sunt reprezentați de terapia cu antibiotice, vârsta >65 de ani și spitalizarea prelungită sau proveniența din anumite medii comunitare – azile de bătrâni.

Simptomele infecției cu Clostridium difficile: de la cazurile ușoare până la formele severe

Există purtători de C. difficile care sunt asimptomatici, și uneori chiar și aceștia pot transmite infecția. Semnele și simptomele se dezvoltă, de regulă, în cazul pacienților care se află sub tratament cu antibiotice și manifestările apar în decurs de 5 – 10 zile de la începerea acestuia[2].

Simptomele cele mai frecvente ale infecției Clostridium Difficile

Cele mai frecvente și comune simptome ale infecției cu C. difficile apar în cazurile ușoare si moderate și sunt reprezentate de diaree apoasă (mai multe scaune diareice pe zi, timp de 2-3 zile), crampe abdominale ușoare și sensibilitate la atingerea/ palparea abdomenului.

Cazurile severe se prezintă cu diaree apoasă (10 până la 15 scaune/ zi) însoțită de crampe abdominale și durere severă, tahicardie, febră, deshidratare, scaune cu sânge sau purulente, greţuri, balonare, pierderea poftei de mâncare cu scădere marcată în greutate.

Infecția severă cu C. difficile poate provoca, de asemenea, inflamație intestinală severă cu supradimensionarea colonului (megacolon toxic) și uneori chiar o evoluție gravă către septicemie (necesitând internarea în secția de terapie intensivă).

Gradul de severitate al ICD va direcționa planul de tratament al pacientului, acesta fiind condiționat de severitatea episodului inflamator intestinal (colită). Diagnosticul se pune pe examenul fizic, semnele clinice și investigațiile paraclinice (analize de laborator).

Pacienții pot prezenta:

• sindrom de ocluzie intestinală funcțională, care determină paralizia sau spasmul musculaturii intestinale;
• peritonită (inflamația acută sau cronică a seroasei peritoneale determinată de infecția cu C. difficile);
• leucocitoză importantă (hemograma – creșterea numărului de leucocite din sânge, la peste 10.000/mm3);
• creșterea nivelului creatininei serice cu 50% peste valoare de referință.
• creșterea nivelului lactatului seric;
• megacolon, îngroșarea peretelui colonic, ascită (imagistic: radiografie, CT abdominal), colită pseudomembranoasă (endoscopic);
• infecție bacteriană generalizată: creșterea nivelului de procalcitonină, hemoculturi pozitive.

Scorul ATLAS este un instrument util pentru evaluarea prognosticului pacienților, după confirmarea infecției cu C. difficile. Letalitatea cazurilor infectate variază direct proporțional cu valoarea acestui scor. Un studiu publicat de Garcia et al. a arătat că la 30 de zile de la diagnosticare, pacienții ce au acumulat un scor ≤3 puncte au supraviețuit infecției cu C. difficile în procent de 100%, în timp ce pacienții  cu scoruri ≥8 au decedat în procent de 100%. Pacienții cu scoruri între 4 și 7 puncte, în general sunt candidați la tratament chirurgical prin rezecție intestinală (colectomie) și au o rată generală de vindecare de 70,1%[3].

Diagnosticul de laborator al infecțiilor cu Clostridium difficile⁴

Diagnosticul se stabilește pe baza detecției toxinelor produse de Clostridium difficile și este important pentru stabilirea unei terapii adecvate. Testele pentru detecția C. difficile sunt variate:

• Teste de citotoxicitate au sensibilitate ridicată și sunt considerate „gold standard”. Timpul necesar detectării toxinelor din proba de scaun este de aproximativ 2 zile, necesită echipament de laborator adecvat și personal instruit în acest domeniu.
• Cultivarea/ izolarea C. difficile este o metodă cu sensibilitate crescută, ce poate fi folosită ca metodă de screening. Pentru a confirma diagnosticul, cultivarea sa trebuie întotdeauna combinată cu o metodă de detectare a toxinelor.
• Detectarea enzimei GDH (glutamat dehidrogenaza) – poate fi utilizată ca test de screening, dar necesită asocierea cu un test care să confirme și prezența de toxine (nu face diferența între tulpinile toxigenice și netoxigenice).
• Detectarea toxinelor A și B prin metode imunoenzimatice – se pot efectua direct din materii fecale sau din supernatantul colectat din bulionul de cultură al acestei bacterii. Testul efectuat în laboratorul Synevo detectează toxina A și/ sau B în materii fecale printr-o tehnică cu sensibilitate crescută, (imunocromatografie).
• Detectarea toxinelor A si B prin metode moleculare – prin tehnologie real-time PCR, care va identifica genele ce codifică toxinele de C. difficile. Sensibilitatea și specificitatea metodelor moleculare este ridicată și oferă un diagnostic rapid.

Gestionarea corectă a probei în faza preanalitică este extrem de importantă, deoarece toxina prezentă în materiile fecale este ușor degradată la temperatura camerei, după aproximativ 2 ore, aceasta neputând fi identificată în proba biologică [5]. De aceea, după recoltare, proba va trebui transportată rapid la laborator. Dacă acest lucru nu este posibil, ea poate fi păstrată la 2-8°C maximum 3 zile.

Clostridium difficile – tratament și management terapeutic⁶

Compoziția florei intestinale este diferită de la un individ la altul, se poate modifica în timp, prezentând variații majore, în funcție de tipul de alimentație, bolile asociate și tratamentele administrate, în special cele cu diverse clase de antibiotice.

Tratamentul este inițat la pacienții infectați cu Clostridium difficile având  simptome manifeste de ICD.  În 2014, au fost publicate ghidurile terapeutice ESCMID – European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases – în care au fost selectate două medicamente pentru managementul pacienților diagnosticați cu ICD: metronidazol și vancomicină. Un alt antibiotic disponibil din 2011 pentru tratarea simptomelor pacienților cu C. difficile este Fidaxomicina.

Purtătorii asimptomatici de Clostridium difficile

Purtătorii asimptomatici de C. difficile prezintă concentrații mari de anticorpi direcționați împotriva toxinelor A și B. Numeroase studii au menționat administrarea intravenoasă de imunoglobuline, precum și anticorpi monoclonali, care pot fi utili în tratamentul sau prevenirea recidivelor ICD. Terapia imună de succes pentru tratamentul sau prevenirea ICD este descrisă ca fiind o modalitate de combatere a bolii, deoarece, nu perturbă flora bacteriană a gazdei, spre deosebire de vancomicină, metronidazol și fidaxomicină.

Având în vedere incidența crescută a infecțiilor nosocomiale, ghidurile și măsurile de prevenție, în cazul infecțiilor cu C. difficile, pun accentul pe educația profesională a persoanelor din domeniul sănătății și menționează igiena corectă a mâinilor, purtarea mănușilor, decontaminarea dispozitivelor medicale și a mediului pacientului, precum și gestionarea optimă a consumului de antibiotice.  Apariția unor terapii noi, inclusiv fidaxomicina și transplantul de microbiote fecale (repopularea intestinului cu bacterii provenite de la un individ sănătos, rudă de gradul I sau prieten) a adăugat noi opțiuni de eradicare. Cercetări suplimentare sunt în desfășurare pentru a dezvolta antibiotice noi, terapii cu anticorpi monoclonali, vaccinuri și probiotice.

Referințe:

1. https://www.mayoclinicproceedings.org/action/showPdf?pii=S0025-6196%2819%2930725-6
2. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/c-difficile/symptoms-causes/syc-20351691
3. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30945014/
4. https://www.spital-copii-timisoara.info/legislatie/data_files/legislatie/4/lege-1-4.pdf
5. http://www.cnscbt.ro/index.php/analiza-date-supraveghere/infectii-nosocomiale-1/1225-analiza-evolutiei-infectiei-cu-clostridium-difficile-in-spitalele-din-romania-2018/file
6. http://old.ms.ro/documente/GHID%20de%20preventie,%20diagnostic%20si%20tratament%20Clostridium%20difficile_12948_12853.pdf
7. https://link.springer.com/article/10.1007/s10096-019-03539-6
8. https://link.springer.com/article/10.1007/s10096-019-03539-6
9. https://www.mayoclinicproceedings.org/article/S0025-6196(12)00814-2/fulltext
10. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26117213/
11. http://www.scumc.ro/infec%C8%9Bia-cu-clostridium-difficile-cauze-simptome-%C8%99i-tratament/