Diabetul zaharat: o maladie tot mai frecventă în secolul XXI

Conform Studiului Național privind Prevalența Diabetului, Prediabetului, Supraponderii, Obezitățiii, Dislipidemiei, Hiperuricemiei și Bolii Cronice de Rinichi (PREDATORR), prevalenţa afecțiunii diabet zaharat la nivel naţional este de 11,6%¹, aproximativ 2 milioane de români suferind de această maladie. Aceasta reprezintă o problemă de sănătate publică, din cauza complicațiilor cronice, fiind în același timp și un factor major de risc pentru apariția bolilor cardiovasculare².

Componenta endocrină a pancreasului este reprezentată de insulele Langerhans (1-2% din masa pancreasului) alcătuite în principal din celule alpha (10-20%) secretante de glucagon și celule β (65-80%) secretante de insulină. Cel mai important stimul fiziologic al secreției de insulină este glucoza care pătrunde în celulele β. Insulina secretată acționează la nivelul unor receptori membranari specifici din țesuturile hepatic, muscular și adipos, fiind principalul hormon anabolizant. Hormonii de contrareglare ai insulinei (catabolizanți) sunt: glucagonul, catecolaminele, cortizolul, hormonul de creștere (TSH) și hormonii tiroidieni.

Ce este diabetul zaharat?

Diabetul zaharat (DZ) este o afectiune heterogenă din punct de vedere etiopatogenic, clinic şi terapeutic, a cărei manifestare esenţială este hiperglicemia. Aceasta este consecința unui deficit al secreției de insulină și/ sau a unui deficit al acțiunii insulinei, condiție denumită insulinorezistență.

Diabetul zaharat (DZ) – potrivit criteriilor propuse de ADA (Asociația Americană de Diabet) și acceptate de OMS (Organizația Mondială a Sănătății), este clasificat în: Diabet Zaharat tip 1 (DZ insulino-dependent) – cu deficit absolut de insulină prin distrucția celulelor β; Diabet Zaharat tip 2 (DZ insulino-independent) – cu deficit relativ de insulină și insulinorezistență, Diabet Zaharat Gestațional (de sarcină), precum și alte tipuri particulare, mai rare, de diabet (ex. generat de anumite endocrinopatii, pancreatită cronică).

Factori de risc

Pentru diabetul de tip 1 nu sunt încă foarte precis determinați. În situația în care un membru al familiei are diabet de tip 1, creşte riscul descendenţiilor de a dezvolta diabet, din cauza prezenţei unor factori genetici. Factorii de mediu, o înălţime sau greutate crescute, naşterea unui copil la o vârstă mai înaintată şi expunerea la o serie de infecţii virale, sunt de asemenea cunoscute ca prezentând un risc crescut pentru instalarea diabetului de tip 1.

Pentru diabetul de tip 2 au fost identificaţi mai mulţi factori de risc: obezitate, dietă neadecvată sau inactivitate fizică, vârstă înaintată, rezistență la insulină, membri ai familiei care au fost deja dignosticati cu diabet, factorii etnici.

Simptomele diabetului zaharat și investigațiile care ajută la precizarea diagnosticului

Instalarea diabetului de tip 1 este în general abruptă și dramatică, în timp ce diabetul de tip 2 se poate dezvolta mai lent (insidios) pe perioade mai lungi (ani de zile) făcând ca acesta să fie mai greu de depistat.

Diagnosticul diabetului zaharat presupune o evaluare clinică și paraclinică. Din punct de vedere clinic se remarcă poliurie (urinări frecvente), polidipsie (ingestia unor cantități considerabile de lichide), scădere ponderală, polifagie, astenie/ fatigabilitate, semne ale complicațiilor infecțioase – cutanate, genitale, urinare, simptome și semne ale complicațiilor acute metabolice – cetoacidoză, comă hiperosmolară, acidoză lactică și simptome și semne ale complicațiilor cronice degenerative – tulburări de vedere, claudicație intermitentă, parestezii, etc.

Examenul de laborator are un rol important în certitificarea existenței DZ și cuprinde:

• Glicemia à jeun (determinată la cel puțin 8 ore de la ultima masă);
• Glicemia recoltată în orice moment al zilei (indiferent de intervalul de timp față de ultima masă). Valorile de peste 200 mg/dL confirmă diagnosticul de diabet zaharat, în prezența simptomatologiei specifice;
• Testul de toleranță la glucoză per os (TTGO), acesta nu se efectuează, dacă glicemia „a jeun” este mai mare de 126 mg/dL, riscul de apariție a complicațiilor acute fiind crescut;
• Determinarea hemoglobinei glicate (HbA1c) – este un indicator al gradului expunerii hematiilor la hiperglicemia instalată cronic, din ultimele 3 luni anterior determinării, deoarece durata de viață a eritrocitelor, care conțin hemoglobină, supusă procesului patologic de glicare, este de 120 de zile);
• Glicozuria – un barometru al afectării filtrării glomerulare și al reabsorbției tubulare a glucozei aflate în cantitate crescută în sange, semnalizând apariția unor tulburări la nivel renal;

Profilul glicemic – se realizează la pacienţii diagnosticaţi cu DZ și constă în determinarea repetată a glicemiei:

– la ora 7:00 („a jeun”)

– la 2 ore după fiecare dintre cele 5 mese

– la ora 24:00

– la ora 3:00 (glicemia atinge valoarea cea mai mică).

• Determinarea insulinemiei – pentru stabilirea nivelului insulinei serice se impune un post alimentar de cel puţin 8 ore, precum şi întreruperea medicaţiei antidiabetice sau/ şi administrarea insulinei cu 8 ore înainte de efectuarea testului.

• Alte dozări hormonale: pentru diagnosticul de diabet zaharat secundar unor endocrinopatii, pot fi dozate serologic glucagonul, hormonul somatotrop, cortizolul, hormoni tiroidieni.

• Testări genetice – studiul imunogenetic al persoanelor cu diabet confirmat şi al claselor cu risc crescut de DZ a demonstrat asocierea evidentă a DZ tip I cu HLA B8, B15, DR3 şi DR4.

În absența simptomelor clinice evocatoare sau a unei hiperglicemii certe, testele trebuie să fie confirmate prin repetarea lor, în aceleași condiții, dar în altă zi, pentru a exclude o eventuală eroare de laborator.

Diabet zaharat complicații și obiectivele tratamentului

Cetoacidoza diabetică (CAD) este cea mai frecventă complicație metabolică acută a DZ de tip 1, care apare ca urmare a unui deficit sever de insulină, caracterizat prin declanșarea unei stări hipercatabolice severe (glicogenoliză, neoglucogeneză, lipoliză, catabolism proteic).

La pacientii cu DZ tip 2, coma diabetică hiperosmolară (CDHO) reprezintă o complicație metabolică acută, caracterizată prin hiperosmolaritate plasmatică, dar fără cetoacidoză.

Complicațiile cronice includ micro- și macroangiopatiile diabetice și neuropatia diabetică, la care sunt descrise mai multe manifestări specifice.

Obiectivele tratamentului și al unei evoluții favorabile a DZ (după ADA 2018) presupun normalizarea anumitor parametri măsurați, ca:

•  Glicemia à jeun: 80-130 mg/dL (la femeia cu DZ gestațional ≤ 95 mg/dL);

•  Glicemie postprandială: < 180 mg/dL (la femeia cu DZ gestațional ≤ 140 mg/dL la 1 oră postprandial și ≤ 120 mg/dL la 2 ore postprandial);

•  HbA1c: < 7% (la pacientele diabetice, care rămân însărcinate < 6%), diferită și în funcție de caz:

– HbA1c < 6,5% la pacienții tineri, cu evoluție de scurtă durată a bolii, fără complicații ale DZ și fără comorbidități importante, care au riscuri mici de hipoglicemie și sunt motivați să obțină un control glicemic cât mai bun;

– HbA1c < 8% la bolnavii vârstnici, cu evoluție de lungă durată a bolii, care prezintă complicații, comorbidități, speranță de viață scăzută și un risc mare de hipoglicemie.

În România, Programul Naţional de Diabet presupune acțiuni numeroase de prevenție pentru îmbunătăţirea stării de sănătate a populației, având obiectiv scăderea incidenței diabetului zaharat. Totodată, un alt scop urmărit de guvern la implementarea acestui program, în anul 2011, se referă la creşterea speranţei de viaţă a bolnavilor diagnosticați cu diabet zaharat, precum și la asigurarea accesului la tratamentul medicamentos cu insulină şi antidiabetice orale. Cu toate acestea, 1 din 2 adulți sunt încă nediagnosticați, conform IDF Diabetes ATLAS.

Bibliografie:

1. Îndreptar Practic de Fiziopatologie Clinică – Universitatea de Medicină și Farmacie “Victor Babeș”, Timișoara, 2018
2. http://www.ms.ro/wp-content/uploads/2020/04/Recomand%C4%83ri-privind-managementul-hiperglicemiei-%C3%AEn-condi%C8%9Bii-de-spitalizare-pentru-infec%C5%A3ia-cu-SARS-COV-2.pdf
3. http://www.ms.ro/2021/04/06/proiectul-de-ordin-privind-aprobarea-ghidul-de-management-al-diabetului-zaharat/
4. https://fadr.ro/diabetul-in-romania/
5. https://www.diabetesatlas.org/en/