Cancer de prostată: cea de-a patra cauză de deces în rândul bărbaților

Ce este prostata?

Prostata este o glandă a sistemului genital masculin, fiind un organ musculo-glandular, alcătuit din parenchim glandular și o stromă fibromusculară. Anatomic, aceasta are forma unei castane, cu un volum de aproximativ 15 cm³, situată în fața rectului, sub vezica urinară.

Prostata contribuie, prin secrețiile sale, cu aprox. 25-30% la producerea de lichid spermatic.

Cum definim un cancer de prostată?

Din punct de vedere epidemiologic, incidența afecțiunii cancer de prostată este în creștere continuă, fiind a doua cauză de cancer şi a patra cauză de deces prin cancer, la bărbat. Reprezintă aproximativ 15% din totatul cancerelor diagnosticate, cu variații geografice și rasiale foarte mari. La nivel global, ocupă locul 4 ca incidență (1276106 cazuri noi în 2018, 7.1% din total – 14.2% la bărbat) și locul 9, la nivel de mortalitate (358,989 decese în 2018, 3.8% din total – 7.6% la bărbat).

În România, au fost diagnosticate peste 6,000 cazuri noi (6029) și au fost documentate aproximativ 2,500 decese (2479) în anul 2018.

Cancerul de prostată, întâlnit în literatura de specialitate sub denumirea de adenocarcinom de prostată, se dezvoltă lent, însă, există și cazuri în care cancerul de prostată evoluează agresiv. Celulele tumorale se pot extinde prin procesul de metastazare, la oase și ganglioni limfatici de vecinătate.

Printre factorii de risc¹ implicați în apariția acestei maladii, cel mai important este legat de vârstă: rar sunt raportate cazuri la persoanane cu varsta sub 45 ani, incidența cancerului de prostată crescând rapid după varsta de 50 ani, marea majoritate a pacienţilor (peste 80%) depășind vârsta de 65 ani, iar peste 70% din bărbaţii de peste 80 de ani prezentând celule maligne la nivel prostatic, evidențiate prin biopsie. Deși o varietate de factori exogeni/ de mediu pot avea un impact asupra progresiei cancerului prostatic nu există măsuri specifice de prevenție, legat de dietă și stilul de viață.

În ultimii ani, un alt factor de risc implicat în declanșarea cancerului de prostată este reprezentat de componenta genetică. Doar în cca. 9% dintre cazuri acesta este ereditar (agregare familială: familie cu cel puțin 3 rude afectate sau 2 rude, care au dezvoltat cancer de prostată la vârste <55 ani), fiind diagnosticate mai ales mutațiile la nivelul unor gene de reparare ADN (BRCA2, ATM, CHEK2, BRCA1). Existenţa cancerului de prostată la rudele de gradul întâi (tată, frate) creşte riscul relativ la un bărbat, astfel:

• o singură rudă – risc crescut de 2x
• două rude – risc crescut de 5x
• o rudă înainte de 50 ani – risc crescut de 7x.

Simptome cancer prostată (CP)

Simptomatologia este variată, fiind în strânsă legătură cu stadiul și evoluția bolii. Astfel, în forma localizată, pacientul poate fi asimptomatic sau relatează dureri la nivelul tractului urinar inferior.

Dacă patologia este încadrată ca fiind local avansată, bolnavul poate descrie: semne generale (astenie, inapetenţă, scădere ponderală), hematurie, disurie (dureri la urinare), tulburări de micțiune, nicturie, dureri colicative, impotenţă (invazie neurovasculară), hemospermia (invazia veziculelor seminale), hidronefroză, insuficienţă renală şi uremie (infiltrare ureterală), edeme ale membrelor inferioare (adenopatie locoregională sau tromboflebită paraneoplazică).

În stadiu de boală metastatică, se pot identifica o multitudine de semne și simptome caracteristice, cum ar fi: dureri osoase, mai des în coloana vertebrală, bazin (metastaze osoase), deficit neurologic cu paraplegie sau incontinență (compresiune medulară), dispnee, hemoptizie (metastaze pulmonare), pancitopenie (invazie medulară).

Este boală eterogenă, variind de la dezvoltarea foarte lentă și ușor benignă la cea progresivă, agresivă, metastatică și fatală, chiar și atunci când este tratată corespunzător. Metodele de diagnostic existente, imperfecte, conduc adesea la supra-diagnostic și supra-tratament.

Abordarea standard pentru clasificarea cancerului de prostată presupune scorul Gleason¹, care se bazează pe evaluarea patologică a unei piese de biopsie, obținute prin prostatectomie și este de obicei estimat pe baza aspectului microscopic al celulelor, în funcție de gradul de diferențiere a acestora.

Pentru evaluarea preterapeutică sunt utilizate analizele de laborator uzuale (hemograma, testele de explorare funcţională hepatică – ALT și AST – şi renale – creatinina, uree, teste de coagulare – APTT, INR), PSA și fracţiunea liberă a PSA; obținerea unui raport scăzut între această fracţie şi valoarea PSA total, creşte riscul unui diagnostic pozitiv. Investigațiile imagistice sunt reprezentate de: CT torace și abdomen (evaluează extensia leziunilor maligne), RMN pelvis (cea mai sensibilă metodă imagistică de evaluare a extensiei locoregionale) și scintigrafia osoasă – în cazul unor semne care sugerează metastaze osoase.

PSA este aproape în exclusivitate asociat cu afecţiunile prostatei, dar nu este specific pentru cancerul de prostată, valori crescute fiind întâlnite şi în alte condiţii (adenomul de prostată, prostatita acută sau cronică, infarctul de prostată). În plus, aproximativ 25% dintre cazurile de cancer prostatic prezintă la diagnostic valori PSA normale. Cu toate aceste limitări, PSA este cel mai utilizat biomarker de evaluare a CP, atât pentru screening și diagnostic, cât și pentru monitorizarea eficienței tratamentului².

Diagnosticul de malignitate se stabilește în urma examenului histopatologic efectuat pe o probă de biopsie, obținută prin puncția cu un ac gros, ghidată ecografic transrectal/ transperineal sau prin rezecția transuretrală de prostată.

Screening-ul de cancer de prostată, bazat pe testarea PSA, constituie unul dintre subiectele cele mai controversate din urologie și oncologie. Screening-ul prezintă atât potențiale avantaje (permite tratarea bolii într-o fază incipientă, reducând riscul de diseminare ulterioară). Poate prezenta, însă și unele dezavantaje, depistând o afecțiune prostatică, ce este posibil să nu producă probleme clinice serioase unei persoane de obicei în vârstă; se consideră că aceasta poate induce un stres psihologic inutil sau poate duce la un tratament excesiv, inadecvat. Studiile de screening par să indice o tendinţă de reducere.

Screening-ul de cancer de prostată, bazat pe testarea PSA, constituie unul dintre subiectele cele mai controversate din urologie și oncologie. Screening-ul prezintă atât potențiale avantaje (permite tratarea bolii într-o fază incipientă, reducând riscul de diseminare ulterioară). Poate prezenta, însă și unele dezavantaje, depistând o afecțiune prostatică, ce este posibil să nu producă probleme clinice serioase unei persoane de obicei în vârstă; se consideră că aceasta poate induce un stres psihologic inutil sau poate duce la un tratament excesiv, inadecvat. Studiile de screening par să indice o tendinţă de reducere a mortalităţii (această tendinţă este încă neconcludentă statistic), făcându-se prin dozarea biomarkerului numit Prostate-specific antigen (PSA) şi prin tuşeu rectal.

Se consideră că ar trebui să se efectueze screening anual la toţi bărbaţii trecuţi de vârsta de 50 ani, respectiv la bărbaţii cu vârste de peste 40 ani, având antecedente familiale de cancer de prostata. În mai 2018, USPSTF (U.S. Preventive Services Task Force) a adoptat o poziție mai puțin radicală, în sensul că screening-ul va fi recomandat bărbaților cu vârste cuprinse între 55-69 ani, ce doresc sa obțină un diagnostic cât mai precoce, și în acest sens, își asumă riscurile unor investigații invazive excesive.

Strategiile terapeutice sunt strâns legate de momentul diagnosticării, stadializarea TNM, vârsta pacientului, etc. și presupun mai multe scheme, unice sau combinate:

• Supraveghere activă;
• Chirurgie: Prostatectomie radicală/ Rezecție transuretrală/ Orhiectomie bilaterală;
• Radioterapie: Radioterapie externă sau Brahiterapie;
• Tratamente sistemice: Hormonoterapie, Chimioterapie, Imunoterapie, Terapie cu radioizotopi și/ sau Terapie antiresorbtivă osoasă.

Urmărirea post-terapeutică vizează examenul clinic (anamneză, tușeu rectal), evaluarea imagistică (RMN pelvis +/- abdomen, CT torace și scintigrafie osoasă), determinarea PSA (trimestrial, în primii 2 ani și semestrial, ulterior).

Prognosticul cancerului de prostată

Scorul de evaluare a riscului de cancer al prostatei (CAPRA) pentru prezicerea prognosticului este calculat pe baza următoarelor elemente:

• valoarea PSA
• scorul Gleason
• procentul probelor de biopsie pozitive pentru cancer
• stadializarea clinică a tumorii
• vârsta la diagnostic

O serie de teste de prognostic s-au dovedit importante pentru determinarea riscului de apariție a formelor agresive, la pacienții cu cancer de prostată localizat, acesta fiind un domeniu cu schimbări frecvente. Consensul privind utilizarea diferiților biomarkeri pe baza scenariilor clinice, rămâne încă evaziv, în prezent.

Referințe:

1. https://ro.wikipedia.org/wiki/Cancer_de_prostat%C4%83
2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5411337/
3. https://emedicine.medscape.com/article/1967731-overview#a2
4. US Preventive Services Task Force, Bibbins-Domingo K, Grossman DC, Curry SJ, Davidson KW, Epling JW Jr, García FAR, Gillman MW, Harper DM, Kemper AR, Krist AH, Kurth AE, Landefeld CS, Mangione CM, Owens DK, Phillips WR, Phipps MG, Pignone MP, Siu AL. Screening for Prostate Cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2018 May 8;319(18):1901-1913.