Degerături: apariție și conduită de urgență

Cuprins:

• Ce știm despre degerături?
• Efectul temperaturii pielii asupra fluxului sanguin cutanat și îngrijirea pacientului cu degerături
• Degerături – mecanism de apariție și tipuri de leziuni
• Degerături – tratament și diagnostic clinic în cazul complicațiilor

Circulația cutanată joacă un rol esențial în menținerea homeostaziei (echilibrului) termice. Pielea pierde căldură mai ușor decât o poate produce și de aceea, organismul uman, se adaptează mai bine la căldură decât la frig. Fiziologic, vasodilatația cutanată este controlată de mecanisme locale directe, dar și de mecanisme nervoase, ce determină scăderea tonusului vascular (controlat de sistemul nervos simpatic). Vasodilatația reflexă maximă apare prin blocarea fiziologică a sistemului nervos simpatic.

Extremitățile corpului – degetele de la mâini, de la picioare, urechile și nasul – expuse riscului de degerături – prezintă multiple anastomoze (conexiuni) arteriovenoase care permit realizarea de șunturi vasculare, cu rolul de a menține o circulație adecvată și deci temperatura centrală a organismului.

Efectul temperaturii pielii asupra fluxului sanguin cutanat și îngrijirea pacientului cu degerături

În mod fiziologic, debitul sanguin la nivel cutanat este de 200-250 ml/ min. La o temperatură de 15°C, fiziologic, ca și mecanism de protecție, se va produce o vasoconstricție maximală, în încercarea de menținere a circulației sanguine la un debit de 20-50 ml/ min. La o temperatură mai mică de 15°C, vasoconstricția este întreruptă de apariția unor “explozii” ritmice de vasodilatație (3-5 ori pe oră), cu durata de 5-10 minute; acestea sunt mai frecvente și au o durată mai mare la indivizii aclimatizați la frig, ei fiind mai puțin predispuși la apariția de leziuni cutanate produse de frig – degerături. La 10°C apare neurapraxia¹, o tulburare a sistemului nervos periferic caracterizată prin pierderea temporară a funcției motorii și senzoriale locale, din cauza blocării conductivității nervoase.

Aceasta durează, în medie, o perioadă de șase până la opt săptămâni. La o temperatură de sub 0°C, fluxul sanguin la nivel cutanat, devenit neglijabil, facilitează inițierea procesului de înghețare a pielii; în lipsa unei circulații adecvate a sângelui, temperatura la nivelul pielii va scădea în mod accelerat, cu peste 0,5°C pe minut; vasele de sânge mici (microvasculația periferică) vor fi supuse procesului de îngheț înaintea vaselor sanguine mari, în general sistemul venos, fiind afectat înaintea celui arterial,  din cauza debitului sanguin mai lent, de la acest nivel vascular.

Conduita de urgență va include tratarea hipotermiei sau a traumatismelor grave ce pot sa apară. Se îndepărtează materialele străine ce acoperă partea expusă, se încălzește rapid zona afectată, cu apă încalzită la o temperatura de 37-39°C, până când zona își modifică consistența, devenind moale (flexibilă) la atingere. Se administrează medicație antiinflamatorie sau tratament antialgic (împotriva durerii). Uscarea zonei se va face prin expunere la acțiunea aerului, și nu prin badijonare (frecare). Se utilizează pansamente uscate și în cantitate voluminoasă, cu hidratarea generală a organismului afectat.

Degerături – mecanism de apariție și tipuri de leziuni

În literatura medicală există mai multe faze premergătoare apariției degerăturilor.

Căldura locală și stimularea circulației tisulare previn înghețarea zonei și astfel, cristalizarea fluidelor tisulare. Odată ce temperatura țesuturilor scade sub 0°C, sensibilitatea cutanată dispare și este inițiată o cascadă de leziuni tipice, în cazul degerăturilor. Această cascadă cuprinde următoarele patru faze, care se pot suprapune:

1. Faza de preîngheț – constă în răcirea superficială a țesuturilor, având ca efect creșterea vâscozității sângelui, constricție microvasculară, ischemie zonală și extravazarea endotelială de plasmă (externalizarea sa),  procese care preced formarea cristalelor de gheață.
2. Faza de îngheț-dezgheț – constă în formarea de cristale de gheață, predominant în spațiul extracelular. Decongelarea poate induce leziuni de reperfuzie, cu apariția unui răspuns inflamator. În această fază are loc deteriorarea celulară directă, care include perturbarea conținutului acestora în proteine, lipide, dar și dezechilibre la nivel de electroliți.
3. Faza de stază vasculară – constă în șuntarea arteriovenoasă, la granița dintre țesutul lezat și cel sănătos. Vasoconstricția poate alterna cu vasodilatație. Acest fenomen poate avea ca rezultat stază microvasculară, formarea de trombi, însoțită de evenimente embolice ocluzive, la nivel microvascular, urmate de ischemie locală.
4. Faza de ischemie progresivă târzie – constă în apariția inflamației induse de trombi, hipoxie și declanșarea metabolismului anaerob, care va duce la apariția de necroză tisulară. Apar astfel leziuni inflamatorii de reperfuzie, cu instalarea definitivă a necrozei tisulare.

Degerături – tratament și diagnostic clinic în cazul complicațiilor

Scopul tratamentului pentru degerături este de a salva cât mai mult țesut posibil, de a obține recuperarea maximă a funcției sale și de a preveni complicațiile. Gestionarea degerăturilor poate fi astfel împărțită în 3 etape: prim-ajutor, acțiunile de reîncălzire și cele post-reîncălzire.

Îngrijirea pacientului cu degerături în cadrul prespitalicesc va începe cu plasarea acestuia într-un mediu încălzit. Dacă este necesar, se tamponează și se acoperă zona afectată, pentru a minimiza rănirea sa, în timpul deplasării pacientului. Se evaluează permeabilitatea căilor respiratorii, respirația și circulația sanguină periferică. Se reîncălzește zona degerată cât mai rapid posibil, pentru a putea salva cât mai mult țesut viabil. Reîncălzirea se realizează cel mai eficient prin scufundarea zonei afectate în apă încălzită la 37-39°C, timp de 15 – 30 de minute. Se evită întreruperea prematură a procesului de reîncălzire. Se tratează durerea, asociat cu manevra de reîncălzire.

Deși testele de laborator nu sunt primordiale pentru diagnosticul și gestionarea inițială a degerăturilor, importantă fiind conduita de urgență, ele pot fi utile pentru identificarea complicațiilor sistemice tardive, cum ar fi infecția plăgilor, cu aparitia sepsisului sau complicațiile hipotermiei subiacente.

În aceste cazuri este indicată² hemograma, evaluarea de electroliți (Na, Cl, K), azotul ureic din sânge – ureea nitrogen (BUN), creatinina, nivelul glucozei și testarea funcției hepatice (TGP și TGO). Analiza urinei poate fi utilizată pentru a detecta semnele de mioglobinurie (excreția în exces de mioglobină în urină). Diagnosticarea infecțiilor suspectate ale plăgilor cauzate de degerături se realizează prin efectuarea unor culturi, pentru evidențierea germenilor patogeni și instituirea antibioterapiei.

Prezența unui număr mai mare de cristale de gheață intracelulare, comparativ cu cel al prezenței cristalelor de gheață extracelulare, sugerează o răcire rapidă a pielii. În cazul pacienților cu degerături, în prima oră are loc extravazarea de revărsat endotelial. La 6 ore se va produce extravazarea eritrocitelor, fenomenul de trecere a serului și a limfei din vasele sanguine și limfatice în țesuturile marginale, din cauza apariției leziunilor. Într-un interval de 6-24 ore se va  produce migrarea leucocitelor și va apărea astfel fenomenul de vasculită. În decurs de 1-2 săptămâni se va observa o degenerare mediană cu pierderea țesutului de conexiune intercelulară și vacuolizarea keratinocitelor³.

Radiografia demonstrează adesea edem al țesuturilor moi, dar nu poate diferenția zonele de  țesutul viabil de cele neviabile. Radiografiile simple nu sunt, deci utile decât în depistarea de fracturi sau luxații, concomitente cu eventuale traumatisme. Acestea pot ajuta însă la diagnosticarea complicațiilor pe termen lung, cum ar fi osteomielita.

Angiografia arată adesea încetinirea fluxului sanguin  la nivelul  vascularizației distale, dar nu se corelează bine cu o eventuală pierdere de țesut viabil. Când se adaugă un vasodilatator, această tehnică poate prezice ischemia la 2-3 săptămâni de observație clinică. În centrele care utilizează anticoagulante pentru îngrijirea leziunilor provocate de degerături, angiografia este utilizată pentru a identifica pacienții cu risc de apariție a complicațiilor tromboembolice.

Referințe:

1. https://www.webmd.com/brain/what-is-neurapraxia
2. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/frostbite/symptoms-causes/syc-20372656
3. https://emedicine.medscape.com/article/926249-workup#c9