Endocardita non-infecțioasă (aseptică): o afecțiune dificil de diagnosticat

Cuprins:

• Endocardita – incidență și cauze
• Endocardita – simptome
• Endocardita – diagnostic și prognostic

Vegetațiile sunt adesea nedetectabile clinic sau pot deveni zone de grefare a unor microorganisme (care determină endocardita infecțioasă), putând produce embolii, sau chiar o disfuncție valvulară³. În comparație cu endocardita  bacteriană, vegetațiile existente în ETNB sunt ușor de îndepărtat de pe suprafața valvei și la examinarea microscopică nu se constată inflamație. În endocardita infecțioasă, inflamația poate fi observată atât la examinarea macroscopică, cât și la examinarea microscopică, iar valva cardiacă este adesea distrusă.

Endocardita  – incidență și cauze

Incidența ETNB variază între 0,3% și 9,3% și afectează frecvent pacienții cu vârsta cuprinsă între 40 și 80 de ani. Endocardita trombotică non-bacteriană este adesea asociată cu evenimente embolice în aproximativ 42% dintre cazuri, cele mai frecvente fiind emboliile cerebrale⁴.

O cauză a ETNB este reprezentată de manevrele medicale în care sunt utilizate catetere cardiace. Acestea pot leza valvele tricuspide și pulmonare, ducând la atașarea trombocitelor și a fibrinei, la locul leziunii. În afecțiuni, precum lupusul eritematos sistemic (LES), complexele imune circulante pot produce vegetații friabile, cu trombocite și fibrină, de-a lungul zonei de închiderere a unei valve cardiace (leziuni Libman-Sacks). Sindromul antifosfolipidic (caracterizat prin tromboză venoasă recurentă, accident vascular cerebral, avorturi spontane, livedo reticularis) poate conduce, de asemenea, la formarea vegetațiilor endocardice sterile, cu apariția unor embolii sistemice. Rareori, granulomatoza cu poliangeită produce endocardita noninfecțioasă⁵.

Endocardita – simptome

Vegetațiile declanșează rareori simptome, cu excepția cazului în care dimensiunea și localizarea lor provoacă o disfuncție valvulară, manifestată prin dispnee și/ sau palpitații. Simptomele apar după embolizare și depind de organul afectat – creier, rinichi, splină. Uneori este prezentă febra, iar la examinarea clinică prin auscultație se constată un suflu cardiac⁵.

Endocardita – diagnostic și prognostic

Diagnosticul nu este ușor de stabilit, deoarece gradul de suspiciune este scăzut și testele imagistice nu sunt relevante. Controlul bolii de bază este cel mai important factor în tratamentul ETNB. Terapia anticoagulantă previne evenimentele embolice și aceasta se instituie pe baza unei patogeneze similare și a asocierii acestei entități cu sindromul Trousseau (stare de hipercoagubilitate asociată malignității) sau cu un eveniment de coagulare intravasculară diseminată (CID).

Endocardita trombotică non-bacteriană trebuie suspectată la fiecare pacient care prezintă semne de embolie periferică, asociate cu o boală cronică. Sunt recomandate investigații imagistice, pentru stabilirea diagnosticului, cum ar fi ecocardiografia trans-toracică și ecocardiografia trans-esofagiană.

În diagnosticarea și monitorizarea tratamentului anticoagulant, un rol important îl au testele hematologice și de coagulare. Evenimentele de coagulare intravasculară diseminată pot fi stabilite pe baza rezultatelor obținute la efectuarea unei hemograme complete, a timpului de protrombină Quick, timpului parțial de tromboplastină, fibrinogenului, timpului de trombină și D-dimeri.

De asemenea, pot fi efectuate mai multe hemoculturi (aerobe sau anaerobe) pentru a exclude orice cauză infecțioasă. Cu toate acestea, statisticile arată că hemoculturile negative nu sunt întotdeauna relevante, ele putând apărea și în cazurile de endocardită bacteriană (2,5 – 31% dintre cazuri⁷). Hemoculturile negative pot fi rezultatul terapiei cu antibiotice, dar și cauza  unor infecții cu diverse organisme patogene, care necesită și alte investigații de laborator – de exemplu, teste de serologie pentru cauze bacteriene și fungice. Aceste tipuri de agenți patogeni pot fi: Coxiella, Legionella, Chlamydia, grupul HACEK și fungi (specii de Candida și Aspergillus).

Testele imunologice pentru evidențierea sindromulului antifosfolipidic (APS) sunt recomandate pacienților care prezintă accidente vasculare cerebrale și embolii sistemice recurente. Anticorpii antifosfolipidici sunt grupuri de proteine imune de tip: anticoagulant lupic (LA), anticorpi anticardiolipidici şi anticorpi anticardiolipidici care recunosc molecule “ţintă” specifice (beta2 glicoproteina I, protrombina, proteina C, S, anexina V). Nu este cunoscut mecanismul exact prin care aceşti anticorpi determină apariţia trombozei; au fost propuse câteva ipoteze ca activarea plachetelor, activarea celulelor endoteliale şi interacţiunea cu beta2 glicoproteina I.

Aceasta este proteina serică, care leagă fosfolipidele anionice de la suprafaţa celulelor endoteliale şi are efect anticoagulant⁸. Unii autori au sugerat că pacienții cu APS primar cu un titru de anticorpi anti-cardiolipinici (aCL)  mai mare de 40 GPL au un risc mai mare de evenimente tromboembolice. Testele anticorpi ANA, ENA, anticorpi anti-dsADN, factor reumatoid, anticorpi anticardiolipina, anticorpi  anti-β2-glicoproteina 1 sunt realizate în cazul suspiciuni unei condiții generale autoimune.

Diagnosticul de certitudine al endocarditei trombotice non-infecțioase este unul histologic, majoritatea analizelor anatomopatologice ale vegetațiilor valvulare obținându-se din necropsii sau în urma protezării valvulare, după constatarea unei disfuncții sau insuficiențe severe; sunt foarte rare biopsiile de endocard sau de cordaje tendinoase valvulare⁹.

În general, prognosticul pacienților diagnosticați cu ETNB este rezervat și depinde de boala  de bază, de tipul sau localizarea complicațiilor, independent de eficiența tratamentului anticoagulant.

Referințe:

1. https://www.cardioaragon.com/wp-content/uploads/Non-infective-Endocarditis.Heart_.2020.pdf
2. https://www.msdmanuals.com/professional/cardiovascular-disorders/endocarditis/noninfective-endocarditis
3. https://www.intechopen.com/chapters/66521
4. https://www.sciencedirect.com/topics/neuroscience/nonbacterial-thrombotic-endocarditis
5. https://www.revespcardiol.org/en-nonbacterial-thrombotic-endocarditis-clinicopathologic-study-articulo-13106392
6. https://academic.oup.com/ejcts/article/32/5/696/372135
7. https://www.intechopen.com/chapters/66521