Boala Wilson, o afecțiune genetică rară dar redutabilă

Ce este boala Wilson?

Boala Wilson (BW) este o boală genetică, ce apare ca urmare a unei mutații la nivelul genei care codifică o moleculă implicată în transportul cuprului în organism. În consecință, cuprul se va depune în diverse organe, afinitate mai mare având pentru ficat și creier (predominant la nivelul ganglionilor bazali).

Majoritatea pacienților cu BW sunt confirmați la vârste cuprinse între 5 și 35 de ani, însă afecțiunea poate fi întâlnită și la vârste extreme. Boala Wilson este adesea fatală, dacă aceasta nu este recunoscută și tratată în perioada simptomatică.

Boala Wilson cauze

Cuprul joacă un rol important în dezvoltarea sistemului nervos, osos, în metabolismul colagenului și a melaninei (pigmentul pielii) etc. În condiții fiziologice, acesta este absorbit din alimente, iar excesul este excretat prin bilă, de la nivel hepatic. Conținutul total estimat normal de cupru din organism este de 50-100 mg, iar aportul mediu zilnic este de 2-5 mg, în funcție de aportul alimentar de leguminoase, carne, crustacee și ciocolată.

Aproximativ 50%-75% din cuprul intestinal este absorbit și apoi transportat către hepatocite. Odată ce cuprul ajunge în hepatocit, acesta este încorporat în enzimele care conțin cupru și proteinele care leagă cupru (CBP), inclusiv ceruloplasmina, o enzimă (feroxidază) serică. În boala Wilson sunt afectate procesele de încorporare a cuprului în ceruloplasmină și cele de excreție biliară.

Excesul de cupru rezultat (boala Wilson) va stimula formarea de radicali liberi care are ca rezultat oxidarea lipidelor și proteinelor structurale.

Boala Wilson presupune un mod de transmitere autosomal recesiv, aceasta însemnând că, pentru a o exprima, pacientul va moșteni de la fiecare părinte câte o copie a genei modificate. Dacă un descendent moștenește o singură genă anormală, acesta nu va face boala, însă va fi purtător și va putea transmite gena descendenților săi; defectele genetice sunt localizate la nivelul genei ATP7B, de pe cromozomul 13.

Disfuncția hepatică este o caracteristică prezentă la mai mult de jumătate dintre pacienți. Deși afecțiunea se poate manifesta ca o hepatită acută, cele trei modele patologice majore de implicare hepatică sunt:

• Hepatită cronică activă
• Ciroza (cea mai frecventă prezentare initială)
• Insuficiență hepatică fulminantă

Simptome boala Wilson

Patologia este prezentă încă de la naștere, însă semnele și simptomele apar în momentul în care cuprul se acumulează la nivel cerebral, hepatic sau alt organ. Simptomatologia variază în funcție de organele afectate, acesta presupunând:

• Oboseala, lipsa poftei de mâncare, dureri abdominale
• Prezența așa-numitului inel Kayser-Fleischer la examenul oftalmologic de rutină; acesta reprezintă o confirmare de depunere a cuprului la nivelul corneei. Este observat la până la 90% dintre indivizii cu boală Wilson simptomatică și este aproape invariabil prezent la cei cu manifestări neurologice. Nu este considerat o manifestare patognomonică a bolii Wilson decât dacă este însoțită de manifestări neurologice, deoarece pot fi observate și la pacienții cu tulburări colestatice cronice.

În absența inelelor Kayser-Fleischer sau a anomaliilor neurologice, o biopsie hepatică pentru determinarea cantitativă a cuprului este esențială pentru stabilirea diagnosticului de boală Wilson

• Ascita și vene abdominale proeminente, eritem palmar, icter, hematemeză sau edeme la nivelul gambelor, în cazul decompensării hepatice (insuficiența hepatică/ ciroza hepatică)
• Mișcări necontrolate (ataxie) sau rigiditate musculară secundare leziunilor neuro-degenerative
• Tulburări de vorbire, de deglutiție, salivație excesivă, de asemenea, în cazurile cu afectare neurologică.

Boala Wilson (BW) diagnostic pozitiv

Tomografia computerizată (TC) evidențiază leziunile ganglionilor bazali și talamusului, iar  diagnosticul de laborator va releva concentrațiile serice și urinare crescute ale cuprului și nivelurile scăzute ale ceruloplasminei serice. Nivelurile serice de ceruloplasmină sunt mai mici de 20 mg/dL (interval de referință, 20-40 mg/dL) la aproximativ 90% dintre toți pacienții cu BW.

Rata de excreție urinară a cuprului este mai mare de 100 mcg/zi (interval de referință, < 40 mcg/zi) la majoritatea pacienților cu boală Wilson simptomatică, dar poate fi crescută și în alte boli hepatice colestatice.

Concentrația hepatică de cupru (criteriul standard) într-o probă de biopsie hepatică este >250 µg per gram de tesut hepatic uscat, chiar și la pacienții asimptomatici; un rezultat normal (15-55 µg/g) exclude diagnosticul de BW, dar creșterea poate fi constatată si în alte tulburări hepatice cronice.

Detectarea prin microscopie electronică a lizozomilor hepatocitari cu conținut de cupru este utilă în diagnosticarea stadiilor incipiente ale bolii Wilson, în plus față de cuantificarea cuprului hepatic prin spectrofotometrie.

Examenul oftalmologic va confirma prezența inelelor Kayser-Fleischer, produse de acumularea de cupru la nivelul ochilor. Boala Wilson este, de asemenea, asociată cu un tip de cataractă, numită cataractă ”în floarea soarelui”.

Totodată, testarea genetică poate identifica mutațiile genetice care determină BW. Rudele de gradul I și II ale pacienților cu boala Wilson confirmată trebuie să fie examinate pentru această afecțiune. Utilizarea testării genetice este în prezent limitată la screening-ul membrilor familiei, pentru o mutație detectată la pacientul index.

Boala Wilson tratament

Principiile terapeutice presupun recomandări de dietă, tratament medicamentos și transplant hepatic, ca opțiune chirurgicală pentru cazurile de insuficiență hepatică acută. Majoritatea grefelor hepatice provin de la donatori aflați în moarte clinică, însă, în unele cazuri, transplantul de ficat se poate face de la un membru al familiei, neafectat de această patologie genetică.

Regimul alimentar trebuie sa excludă alimente bogate în cupru: ficat, scoici, ciocolată, nuci, ciuperci, leguminoase și crustacee (în special homarul) iar cel medicamentos este esențial, fiind reprezentat de terapiile chelatoare ale cuprului, medicamentele care blochează absorbția cuprului din tractul gastrointestinal în asociere cu Zn și suplimente cu vitamina B6.

La pacienții aflați sub un tratament de lungă durată, care prezintă semne de simptome neurologice progresive la acțiunea agenților chelatori, atât medicația, cât și dieta, vor necesita o revizuire.

Referințe:

1. Tratat de Pediatrie, Editura Medicala, Bucuresti, sub redactia Prof. Univ. Dr. Eugen Pascal Ciofu, Dr. Carmen Ciofu
2. https://en.wikipedia.org/wiki/Wilson%27s_disease
3. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/wilsons-disease/symptoms-causes/syc-20353251
4. https://emedicine.medscape.com/article/183456-overview#a5