Diagnosticarea şi stadializarea unui cancer pancreatic

Cuprins:

• Incidența cazurilor de cancer pancreatic în Europa
• Adenocarcinomul, cel mai frecvent tip de cancer pancreatic
• Cancer pancreatic: simptome
• Investigații paraclinice în diagnosticarea unui cancer pancreatic
• Stadializarea și evaluarea riscului de apariție a unui cancer pancreatic
• Algoritmi terapeutici

Adenocarcinomul, cel mai frecvent tip de cancer pancreatic

Există trei subtipuri histologice de cancer pancreatic. Adenocarcinomul ductal infiltrativ reprezintă 90% dintre cazuri, iar restul de 10% este reprezentat de carcinomul cu celule acinare şi pancreatoblastomul (întâlnit predominant la copii). În peste 90% dintre cancerele pancreatice există mutaţii ale oncogenei K-ras, fapt care va infirma utilizarea terapeutică a unor medicamente, cum ar fi agenţii blocanți EGFR. Cancerul pancreatic este rareori depistat într-un stadiu precoce.

Cancer pancreatic: simptome

Prezentarea clinică este cu icter, în cazul tumorilor localizate la nivelul capului pancreasului şi durere, în cazul celor localizate la nivelul corpului sau cozii pancreasului. În până la 10% dintre cazuri, prima manifestare clinică este debutul recent al diabetului zaharat². Un alt prim semn de debut în neoplasmul pancreatic poate fi pancreatita.

O altă manifestare importantă a cancerului pancreatic este scăderea ponderală. Semnul lui Trousseau – formarea de cheaguri de sânge spontan în vasele de sânge din sistemul venos portal, venele profunde ale brațelor și picioarelor sau alte vene superficiale – este un alt semn de recunoaștere, ce apare în cancerul pancreatic.

Investigații paraclinice în diagnosticarea unui cancer pancreatic

În prezent, tehnica imagistică standard pentru diagnosticarea şi stadializarea unui cancer pancreatic este tomografia computerizată abdominală în spirală. Pe lângă evaluarea tumorii primare, metoda se utilizează pentru a identifica invazia tumorală sau tromboza în regiunile peripancreatice ale vaselor mari, precum şi pentru depistarea metastazelor hepatice sau la distanţă, a hipertrofiei limfoganglionilor peripancreatici sau regionali, a invaziei structurilor retroperitoneale şi a diseminării intraperitoneale.

În cazul în care se suspectează prezenţa cancerului pancreatic, diagnosticul poate fi stabilit şi prin colangio-pancreatografie endoscopică retrogradă (ERCP). În cazul tumorilor de mici dimensiuni, ecografia endoscopică (EUS) s-a dovedit superioară faţă de CT. De asemenea, EUS se poate folosi pentru a realiza aspiraţia cu ac subţire de la nivelul regiunilor suspecte, urmată de evaluarea citologică a materialului recoltat.

Utilitatea diagnostică a markerilor tumorali precum CA19-9 este limitată, însă aceştia se dozează adeseori la început, apoi vor fi testați în dinamică pe tot parcursul tratamentului şi în cadrul monitorizării ulterioare. În caz de tumoră nerezecabilă sau când este planificat un tratament preoperator, este obligatorie confirmarea anatomopatologică a diagnosticului de cancer. La pacienţii care pot fi operaţi nu este necesară efectuarea de biopsii, recomandarea fiind a se evita inclusiv biopsia transcutanată preoperatorie. Sub ghidaj ecografic sau CT se pot preleva biopsii de la nivelul leziunilor metastatice.

Stadializarea și evaluarea riscului de apariție a unui cancer pancreatic

Riscul de apariţie a cancerului pancreatic este crescut semnificativ (de 18 ori mai mare) la persoanele care au o rudă de gradul I cu această boală. Cancerul pancreatic este asociat cu mai multe sindroame genetice, cum ar fi sindromul de pancreatită ereditară, cancerul colorectal ereditar nonpolipozic, melanomul ereditar atipic cu mole multiple (FAMM), mutaţiile BRCA2 şi sindromul Peutz-Jeghers.

Modalitatea imagistică preferată pentru stadializare este tomografia computerizată. De obicei, se recomandă şi efectuarea unei radiografii toracice, însă scintigrafia osoasă nu este necesară deoarece incidenţa metastazelor osoase în momentul diagnosticului este foarte redusă. În aproximativ 25% dintre cazuri, efectuarea laparoscopiei poate conduce la depistarea unor metastaze peritoneale şi hepatice de mici dimensiuni, fapt care modifică strategia terapeutică. Însă, din punct de vedere practic, extensia cancerului pancreatic se poate determina cu precizie numai în timpul operaţiei.

La pacienţii operaţi radical, prognosticul depinde de extensia intervenţiei şi de statusul marginilor de rezecţie, iar stadializarea histopatologică are rol prognostic major.

Algoritmi terapeutici

Există două abordări terapeutice ale cancerului pancreatic. Prima este cu caracter curativ şi constă în intervenţie chirurgicală radicală la pacienţii cu boală precoce, în principal stadiul I şi uneori stadiul II. A doua are caracter paliativ, de ameliorare a numeroaselor manifestări neplăcute cauzate de acest tip de cancer. În funcţie de stadiul bolii se definesc o serie de strategii terapeutice personalizate. Pentru pacienţii la care boala progresează după linia întâi de tratament, nu există un regim standard de chimioterapie.

La fiecare ciclu de chimioterapie trebuie urmărită toxicitatea tratamentului, iar răspunsul la tratament ar trebui evaluat la intervale de 2 luni. În caz de boală metastatică, obiectivarea beneficiului clinic şi dozarea CA19-9 sunt metode utile de monitorizare a evoluţiei bolii. Vindecarea nu este posibilă, chiar dacă recurenţele sunt diagnosticate precoce.

Dacă înainte de intervenția operatorie nivelul CA19-9 este crescut, acest biomarker poate fi dozat la fiecare 3 luni în primii 2 ani, iar la fiecare 6 luni se poate face o tomografie computerizată³. Este însă important de reţinut că depistarea precoce a recurenţelor nu oferă nici un avantaj în ceea ce priveşte supravieţuirea.

Determinarea CEA este importantă pentru monitorizarea pacienţilor, ca răspuns la tratament, fiind un posibil indicator al recurenţei tumorale şi al prognosticului în diferite neoplazii – cancer pancreatic, colorectal, mamar, pulmonar, gastric, ovarian).

Referințe:

1. https://www.spitalul-municipal-timisoara.ro/data_files/content/sectii/clinica-de-oncologie-medicala/recomandari-esmo-afectiuni-oncologice.pdf
2. https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(19)40539-5/fulltext#t0015
3. Recomandările Societăţii Europene de Oncologie Medicală (ESMO) pentru diagnosticul, tratamentul şi urmărirea post terapeutică, în afecţiunile oncologice
4. Ferlay J, Autier P, Boniol M et al. Estimates of the cancer incidence and mortality in Europe in 2006. Ann Oncol 2007; 18: 581–592.
5. Gold EB, Goldin SB. Epidemiology of and risk factors for pancreatic cancer. Surg Oncol Clin N Am 1998; 7: 67–91.
6. IchiKawa T, Haradome H. Hachiya et al. Pancreatic ductal adenocarcinoma: preoperative assessment with helical CT versus dynamic MR imaging. Radiology 1997; 202: 655–662.
7. Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv37–iv40, 2009 doi:10.1093/annonc/mdp123