Leucemie sau nevoia de excelență în diagnosticul de laborator

Cuprins:

• Leucemie – o formă de cancer ce apare la nivelul măduvei osoase
• Leucemie acută limfoblastică: cea mai frecventă boală hematologică malignă la copil
• Leucemie: simptome
• Diagnostic leucemie

Leucemie acută limfoblastică: cea mai frecventă boală hematologică malignă la copil

Termenul de leucemie acută descrie un grup de afecțiuni grave care sunt corelate cu o progresie rapidă a bolii. În majoritatea cazurilor, acestea pot fi clasificate în funcție de tipul de celule din care derivă, în forme mieloide sau limfoide.⁵

Leucemia acută limfoblastică (LAL) este cea mai frecventă boală malignă a copilului, reprezentând 30% din totalul neoplaziilor pediatrice. Se consideră că LAL este o afecțiune heterogenă, transformarea leucemică a limfocitelor având loc în diferite etape ale dezvoltării acestora.

Factorii implicați în declanșarea bolii nu sunt clar identificați, însă se pare că incidența este mai mare la copiii cu anomalii cromozomiale structurale. Spre exemplu, existența sindromului Down amplifică de 14 ori riscul de apariție a LAL.

Leucemie: simptome

Simptomatologia bolii este o consecință a înlocuirii parțiale a măduvei hematogene osoase, a infiltrării cu celule leucemice a organelor parenchimatoase și a sistemului nervos.

Tabloul clinic este extrem de polimorf, nespecific, debutul fiind cel mai frecvent insidios, manifestat prin anorexie, astenie, indispozitie, alterarea stării generale, febră, paloare, sângerări, dureri osteoarticulare. În perioada de stare, simptomatologia este consecința apariției fenomenului de aplazie medulară (incapacitate a maduvei osoase de a produce celulele sușe – originatoare) și a infiltrării blastice.

Diagnostic leucemie

Diagnosticul presupune examinarea frotiului de sânge periferic, la care se asociază examinarea microscopică a frotiului de măduvă osoasă – medulograma, obținută prin puncție osoasă simplă sau biopsie osoasă. Diagnosticul de leucemie este un diagnostic de laborator, ca și majoritatea afecțiunilor hematologice.

Hemograma evidențiază număr variabil de leucocite în funcție de insuficiența medulară sau proliferarea blastică malignă, frecvent cu eozinofile scăzute, anemie (eritrocite scăzute) în 90% dintre cazuri (normocromă, normocitară, aregenerativă). De asemenea, este evidențiată trombocitopenia (reducerea numărului de trombocite) cu leucocitoză (creșterea numărului de leucocite) și mai rar leucopenia (reducerea numărului de leucocite).

Medulograma (mielograma) este absolut necesară pentru stabilirea tipului de leucemie, pentru confirmarea diagnosticului de leucemie fiind obligatorie evidențierea a 25% dintre elementele blastice pentru diagnosticul pozitiv de LAL și 15% pentru leucemie acută mieloidă (LAM).

Aceasta constă în efectuarea, sub anestezie locală, a puncției medulare, la nivelul crestei iliace posterioare sau a sternului (extragerea câtorva mililitri de sânge din măduva osoasă). Urmează examinarea la microscopul optic, prin care vor fi identificate celulele tinere, blaștii. După identificarea morfologică a blaștilor (prin microscopie optică) sunt necesare o serie de tehnici suplimentare (de citochimie, citometrie în flux, citogenetice și de biologie moleculară) pentru a stabili tipul de leucemie acută și pentru a selecta tratamentul cel mai adecvat.

Clasificarea celulelor leucemice – este obligatorie, deoarece permite, atât confirmarea diagnosticului, cât și a prognosticului bolii. Recent, aceste clasificări se bazează nu numai pe aspectul morfologic, ci și pe identificarea markerilor imunologici de suprafață, specifici fiecărui stadiu de diferențiere celulară. Caracterizarea celulelor leucemice presupune selectarea unor teste necesare pentru evaluarea prognosticului și stabilirea strategiilor terapeutice, cum sunt:

• Examen morfologic – examen celular medular prin microscopie optică.
• Testele de imunofenotipare – studierea celulelor pe baza interacțiunii lor cu diferiți anticorpi direcționați împotriva unor proteine specifice, aflate pe suprafața sau în interiorul limfoblaștilor.
• Teste de citochimie (citochimie PAS și citochimie esteraze nespecifice) – colorarea specifică a anumitor componente celulare din limfoblaști.
• Teste citogenetice (hibridizare in situ) – identificarea unor modificări specifice la nivel cromozomial din celula de tip limfoblastic.
• Teste de biologie moleculară – identificarea modificărilor de la nivelul genelor (fragmente de ADN) ce codifică apariția celulelor limfoblastice prin tehnica PCR.
• Puncția lombară – lichidul cerebrospinal este examinat pentru a stabili dacă există sau nu afectare neurologică; pentru a distruge limfoblaștii identificați la acest nivel sunt administrate citostaticele.

Prognosticul depinde de vârstă și tipul celular confirmat. Protocolul terapeutic în LAL este stardardizat, bazându-se pe terapia de inducție prelungită și intensificată, care previne apariția rezistenței la citostatice, distrugând celulele leucemice. Aceste asocieri medicamentoase multiple cu acțiune citostatică sunt aplicate secvențial sau sunt combinate, cu durata de 8 săptămâni, prin combinarea a 6-8 citostatice.

Transplantul de măduvă osoasă (TM) este considerat o variantă acceptabilă, chiar dacă presupune dificultăți tehnice și este grevat de o mortalitate de sub 10%.

Există numeroase protocoale terapeutice utilizate, recomandările fiind următoarele:

• inducția remisiunii prin polichimioterapie;
• transplant medular alogenic la copiii cu risc ridicat, după obținerea primei remisiuni; celulele sunt preluate de la donatori – frați/ surori sau părinți. Transplantul este posibil și de la o persoană fără grad de rudenie, doar dacă există compatibilitate.
• transplant alogenic (cu celule stem provenite de la un donator) sau autolog (cu celule stem provenite din propriul organism) la cea de-a doua recădere.

Tratamentul de inducție are ca obiectiv reducerea numărului de limfoblaști în maduvă sub 5%, cu obținerea a ceea ce se numește remisiunea completă. Pentru evidențierea remisiunii complete, odată ce tratamentul de inducție este finalizat, când analizele arată o creștere a leucocitelor, trombocitelor și hemoglobinei, va fi efectuat un nou aspirat medular pentru a determina numărul de limfoblaști din măduva osoasă. Dacă nu s-a confirmat remisiunea completă, terapia citostatică se va prelungi până la obținerea remisiunii.

Terapia de întreținere este indicată bolnavilor care nu sunt îndrumați către TM, având risc scăzut de recădere, scopul urmărit fiind acela de a asigura distrugerea totală a celulelor leucemice, folosind doze mai mici de chimioterapice. Durata tratamentului de întreținere este de maximum 2 ani, după care pacientul este declarat vindecat și va fi urmărit pentru posibila apariție a recăderilor, care influențează negativ prognosticul acestuia.

Intensificarea/ consolidarea: constă în administrarea de cicluri scurte de chimioterapie (de aproximativ o saptamână, la interval de cca. 2-3 săptămâni) administrându-se citostatice în doze mari. În multe cazuri, citostaticele din etapa de inducție se administrează în diverse combinații, cu scopul consolidării răspunsului terapeutic și eliminării celulelor reziduale.⁴

După finalizarea tratamentului, controalele vor fi efectuate, de obicei, în regim ambulator. Periodicitatea și tipul controalelor vor viza urmărirea complicațiilor și potențialele efecte secundare, care variază de la pacient la pacient, acestea fiind condiționate și de tipul de tratament aplicat (transplant sau exclusiv chimioterapie). La fiecare vizită vor fi efectuate un examen fizic, analize de sânge, precum și o reevaluare a tratamentului, dacă aceasta se va impune.

Referințe:

1. Tratat de Pediatrie, Editura Medicala, Bucuresti, sub redactia Prof. Univ. Dr. Eugen Pascal Ciofu, Dr. Carmen Ciofu
2. https://news.mayocliniclabs.com/hematology/lymphoma/b-cell-and-t-cell-acute-lymphoblastic-leukemia/
3. https://news.mayocliniclabs.com/hematology/myeloid-neoplasms/acute-myeloid-leukemia/
4. https://www.leukemia-net.org/patients/leukemias/all/e4417/infoboxContent4973/Pat_Manual_ALL_romanian.pdf
5. https://www.esmo.org/content/download/67393/1215737/1/ESMO-ACF-Leucemia-Acuta-Mieloida-Ghid-Pentru-Pacienti.pdf