Pleurezie: acumulare lichidiană în cavitatea pleurală

Cuprins:

• Tabloul clinic din pleurezie
• Clasificarea pleureziilor după tipul exsudatului
• Drenajul pleural, adesea obligatoriu în tratamentul cazurilor cu pleurezie

Tabloul clinic din pleurezie

Pleurita reprezintă inflamația pleurei viscerale, cu formarea și depunerea de fibrină pe suprafața sa, ca urmare a unor procese patologice de vecinătate. Procesul este limitat la pleura viscerală (care învelește plamânul) și este, în general, asociat cu pneumoniile bacteriene acute, tuberculoza sau bolile de colagen.

Principalul simptom este durerea, accentuată de tuse, strănut sau respirația profundă. Acest tip de durere poate determina o poziție antalgică (de calmare a acesteia), pacientul adoptând pozitia de decubit lateral pe partea afectată, pentru a limita mișcările cutiei toracice.

Când boala este asimptomatică, este descoperită exclusiv radiologic. Diagnosticul diferențial se face cu prezenta unui traumatism toracic, a fracturii costale, a unor tumori spinale, cu zona zoster, trichineloza sau cu tuberculoza pulmonară. Tratamentul va fi direcționat către afecțiunea primară, în contextul căreia evoluează pleurita.

Clasificarea pleureziilor după tipul exsudatului

Pleurezia serofibrinoasă este determinată de afectarea cavității pleurale în urma unor procese inflamatorii și apariției exsudatului pleural abundent, bogat în albumină, fibrină și elemente celulare. Etiologia acestei afecțiuni este reprezentată de infecții, afecțiuni cardio-vasculare, precum și tumori maligne intratoracice, leucoze, boala Hodgkin, artrita cronică juvenilă, lupus, sarcoidoză, traumatisme.

Odată cu creșterea cantității de lichid apare tusea, dispneea cu ortopnee, tahipneea, tirajul intercostal, și cianoza tegumentelor. Din punct de vedere radiologic, se constată o imagine densă și omogenă care voalează sinusul costodiafragmatic sau cardiofrenic.

Ecografia poate sesiza prezența de lichid în cavitatea pleurală, însă toracocenteza reprezintă investigația care pune diagnosticul de certitudine. Analiza lichidului extras indică un exsudat sau transsudat. Evoluția este, fie către resorbție rapidă, în câteva zile, fie către persistență îndelungată sau  transformarea sa purulentă (empiem).

Pleurezia purulentă constă în acumularea de puroi în cavitatea pleurală și se datorează, cel mai adesea, asocierii cu pneumonia stafilococică sau cu Haemophilus Influenzae. Infecții cu bacterii anaerobe pot apărea în urma unor intervenții chirurgicale, secundare infecțiilor buco-maxilo-dentare, corpilor străini intrabronșici și pneumoniei de aspirație.

Manifestările clinice inițiale sunt cele ale unei pneumonii bacteriene, care evoluează nesatisfăcător. Debutul este, de obicei, brutal, cu febră, anorexie, iritabilitate, eventual cu scaune diareice și meteorism abdominal (senzația de balonare). Ulterior, boala evoluează cu sindrom toxic-infecțios, cu alterarea marcată a stării generale, facies toxic, buze prăjite, stare de agitație, până la comă pseudo-encefalică.

Simptomatologia pulmonară este deosebit de zgomotoasă și variază în raport cu reactivitatea pacientului și cu prezența sau nu a complicațiilor mecanice-obstrucției. Sindromul funcțional respirator este expresia insuficienței respiratorii acute.

În empiemul pulmonar sunt importante aspectul radiologic, aspectul lichidului pleural, etiologia, compoziția sa chimică (proteine, LDH),  tipul de germene evidențiat în culturi. Radiologic, se constată o imagine hidroaerică cu nivel de lichid orizontal, plămânul colabat este împins către coloana vertebrală, unde apare ca un bont opac, iar mediastinul și inima sunt împinse de partea sănătoasă. Complicațiile pleureziei purulente, în absența drenajului, sunt reprezentate de fistulizări, complicații locale și septice, la distanță.

Criteriile de laborator sunt adesea folosite pentru a clasifica tipul de revărsat pleural în exudat sau transudat, în funcție de conținutul său în proteine. Revărsatul exudativ se formează ca o consecință a unei infecții sau ca urmare a unui proces inflamator apărut la nivelul capilarelor, permițând transvazarea de lichid în exces, în cavitatea pleurală.

Pacienții cu aceste afecțiuni beneficiază de investigații suplimentare. Revărsatul transudativ se formează în urma unor condiții sistemice, cum ar fi supraîncărcarea volemică, boală renală în stadiu final și insuficiența cardiacă.

În lichidul pleural, un raport al proteinelor totale serice de peste 0,5g/dl indică existența unui revărsat exudativ.

Drenajul pleural, adesea obligatoriu în tratamentul cazurilor cu pleurezie

Tratamentul empiemului constă din drenajul colecției purulente și antibioterapie la care se poate adăuga, în funcție de gravitatea cazului și un tratament imunomodulator și de echilibrare hidroelectrolitică, acidobazică și de susținere cardiacă. Drenajul pleural constituie gestul terapeutic primordial și va fi efectuat înaintea oxigenoterapiei și antibioticoterapiei.

Puncția pleurală poate fi simplă sau cu sifonaj. Prima are ca scop evacuarea conținutului patologic, urmată de spălătura cavității pleurale cu ser fiziologic, iar cea de-a doua este un drenaj cu circuit închis, indicată atunci când există o cantitate mai mare de lichid.

Prognosticul pe termen lung al empiemului corect tratat este excelent, dar pot exista ușoare disfuncții respiratorii restrictive.

Referințe:

1. Tratat de Pediatrie, Editura Medicala, Bucuresti, sub redactia Prof. Univ. Dr. Eugen Pascal Ciofu, Dr. Carmen Ciofu
2. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/pleurisy/symptoms-causes/syc-20351863