Cancer colorectal: o cauză de mortalitate și morbiditate în România

Cuprins:

• Diagnostic de cancer colorectal
• Cancer colorectal – locul al 3-lea la nivel global
• Screening cancer colorectal: abordări actuale
• Stadializarea cazurilor de cancer colorectal
• Factorii de risc în cancerul colorectal
• Cancer colorectal: tratament

Cancer colorectal – locul al 3-lea la nivel global

Cancerul colorectal apare preponderent la vârste de peste 50 de ani, de obicei se dezvoltă lent, având o incidență crescută în țările dezvoltate, unde se evidențiază un consum mare de carne roșie, per capita.

La nivel european, conform International Agency for Research on Cancer (IARC) și European Cancer Information System (ECIS), în anul 2020 s-au înregistrat următoarele date¹:

• Incidența: 507.044 noi cazuri diagnosticate, care constituie 12,9% din totalul cazurilor noi de cancer.
• Mortalitate: 240.797 decese, reprezentând 12,6% din totalul deceselor prin cancer în Europa.
• Rata de supraviețuire este de 60%, probabilitatea de supraviețuire crește la 85%, în cazul în care acest tip de cancer este tratat în centre specializate;
• 55% dintre cazurile noi de cancer ar putea fi prevenite prin ajustarea stilului de viață și același procent de pacienți sunt diagnosticați în stadii avansate.

În România, cancerul colorectal reprezintă o cauză importantă de morbiditate şi mortalitate, această patologie fiind, la ora actuală, a doua cauză de mortalitate de cauză neoplazică, după cancerul pulmonar. Riscul de apariție este diferit la femei și bărbați (raport B/F = 3/2).

Totodată, această patologie ocupă locul al doilea ca incidență la femei și locul trei la bărbați (Sursa: Globocan 2020), iar din punct de vedere al mortalității ocupă locul al doilea, la ambele sexe. Riscul de apariție a cancerului colorectal crește odată cu vârsta, cel mai expus interval de vârstă fiind cel cuprins între 60-79 ani.

Screening cancer colorectal: abordări actuale

Detecția precoce și screening-ul cresc substanțial șansele de succes ale tratamentului și deci, de supraviețuire. Peste o treime dintre decesele prin cancer colorectal ar putea fi evitate printr-un program riguros de screening adresat persoanelor care prezintă risc crescut de cancer. Prin caracteristicile sale, patologia poate fi prevenită prin screening și prin supravegherea persoanelor asimptomatice.

Acest program – screening cancer colorectal – poate fi realizat folosind următoarele metode:

• recomandarea de teste imunologice pentru depistarea sângerărilor oculte din scaun (test fit cancer colorectal);
• rectosigmoidoscopia asociată cu prima metodă;
• colonoscopia totală (metoda esențială de diagnostic, dar costisitoare);
• colonoscopia virtuală, utilizată în situații particulare;
• capsula endoscopică (metoda mai ușor acceptată de către pacienți, dar cu costuri crescute și rata mică de detecție pentru polipii mici,  fără posibilitatea de excizie sau biopsie);
• efectuarea de teste genetice, în cazul existenței unor membrii în familiile pacienților, diagnosticați cu anumite sindroame genetice cu risc crescut de apariție a cancerului colorectal.

Stadializarea cazurilor de cancer colorectal

Stadializarea furnizează informaţii importante, cu valoare prognostică, relevante pentru alegerea unei terapii adecvate şi identificarea pacienţilor cu metastaze rezecabile.

Stabilirea stadiului preoperator necesită examen clinic complet, hemogramă, teste funcţionale hepatice (TGP și TGO) şi renale (eGFR), dozarea antigenului carcino-embrionar (CEA), radiografie pulmonară sau preferabil TC torace, TC abdominal şi endoscopia colonică, repetarea postoperatorie a colonoscopiei în cazul în care părţile proximale ale colonului nu au fost accesibile vizualizării preoperatorie.

Stadializarea patologică trebuie efectuată în conformitate cu cerinţele sistemului TNM, cu adăugarea opţională a stadializării Dukes modificată.

Factorii de risc în cancerul colorectal

Sunt reprezentaţi de antecedentele familiale, polipoza adenomatoasă familială (FAP), FAP atenuată (AFAP), cancerul colorectal ereditar nonpolipozic (HNPCC), antecedentele personale de cancer sau adenom colorectal, colita ulcerativă cronică şi boala Crohn.

S-a demonstrat ştiinţific faptul că un mod de viaţă sănătos, cu evitarea factorilor de risc (obezitatea, lipsa activității fizice, fumatul, consumul de alcool și unii factori alimentari) poate preveni cel puţin o treime din cazurile de cancer colonic. Depistarea precoce şi tratamentul curativ pot evita decesul la încă o treime dintre bolnavi, iar tratamentul durerii şi cel paliativ pot creşte durata supravieţuirii şi calitatea vieţii pentru o altă treime de bolnavi cu forme incurabile de cancer.

Sindromul Lynch reprezintă cea mai frecventă cauză de cancer colorectal ereditar și reprezintă o afecțiune genetică autosomal dominantă, definită prin prezența unei mutații pe linie germinală în genele MMR (DNA mismatch repair) sau EPCAM. Tumorile care apar la acești pacienți sunt caracterizate de modificarea lungimii secvențelor repetitive de nucleotide denumite microsateliți, generând fenomenul de instabilitate microsatelitară (MSI).

Instabilitatea microsatelitară este asociată cu pierderea expresiei genelor MLH1, MSH2, MSH6 și/ sau PMS2. Prevalența instabilității microsatelitare (MSI) in cancerul colorectal variază între 7-19% și poate fi  ușor pusă în evidență, prin tehnici de imunohistochimie, aceasta fiind recomandată pentru toate cazurile diagnosticate de cancer colorectal, sensibilitatea testării imunohistochimice pentru instabilitatea microsatelitară fiind de aproximativ 83%, iar  specificitatea de 89%.

Persoanele care prezintă un istoric personal de tumoră cu instabilitatea microsatelitară înaltă (cu absența mutațiilor BRAF sau a hipermetilării promotorului MLH1), cu istoric familial pozitiv de mutație asociată cu sindromul Lynch, au un risc de 2.5-5 ori mai mare de dezvoltare a sindromului Lynch, calculat pe baza modelelor de predicție existente și vor fi evaluați la nivel genetic pentru confirmarea de sindrom Lynch.

Sindroamele de polipoza adenomatoasă familială (FAP) sunt cauzate de mutații apărute pe linie germinală, care determină carcinogeneză colorectală crescută, manifestată prin apariția la vârste tinere a unor multiple tumori (adenoame) colorectale, leziunile premaligne pentru cancerul colorectal.

Testarea genetică pentru sindroamele de polipoză este recomandată pacienților la care se suspectează FAP, dar la care diagnosticul fenotipic nu este cert sau pentru identificarea variantei patogenice familiale și ar trebui să includă evaluarea prezenței mutațiilor la nivelul genelelor APC si MUTYH.

Diagnosticul de sindrom Peutz-Jeghers (SPJ) presupune identificarea unei mutații patogenice la nivelul genei STK11 sau criterii clinice precum cel puțin 2 dintre următoarele: cel puțin două hamartoame PJ la nivelul tractului digestiv, hiperpigmentare mucocutanată specifică la nivelul buzelor, limbii, nasului, organelor genitale, degetelor sau istoric familial de sindrom Peutz-Jeghers. Se recomandă testarea genetică pentru evaluarea de mutații la nivelul genelor STK11, BMPR1A și SMAD4.

Cancer colorectal: tratament

Intervenţia chirurgicală reprezintă principala modalitate de tratament la pacienţii cu cancer de colon. Scopul principal al acesteia este rezecţia largă a tumorii primare şi a tuturor limfo-ganglionilor locoregionali.

Chimioterapia adjuvantă este recomandată pentru stadiile T1-4, N1-2, M0. Tratamentul chimioterapic adjuvant la pacienţii cu stadiul III, prelungeşte semnificativ intervalul liber de boală (DFS) şi supravieţuirea (OS).

Analiza pe subgrupe, în studii randomizate, pentru pacienţi stadiul II, care au primit 5- FU/leucovorin sau 5-FU/leucovorin/oxaliplatin (FOLFOX) a evidențiat, de asemenea, un beneficiu în ceea ce priveşte DFS la pacienţii cu risc crescut. Date recente arată posibilul efect detrimental al chimioterapiei cu 5-FU la pacienţii cu neoplasm de colon stadiu II cu instabilitate microsatelitară (MSI), de aceea fiind importantă determinarea statusul MSI la pacienţii aflați în stadiul II².

Combinaţia dintre fluoropiridine şi oxaliplatin a devenit standardul terapeutic pentru pacienţii cu neoplasm de colon stadiul III, capabili să tolereze această schemă terapeutică. Durata recomandată a tratamentului adjuvant este de 6 luni, iar tratamentul trebuie început imediat ce pacientul s-a refăcut după intervenţia chirurgicală.

Testarea moleculară pentru accesul la terapii personalizate, în cazul cancerului colorectal avansat, metastatic, prin IHC/NGS/FISH presupune evaluarea prezenței mutațiilor KRAS și/ sau NRAS, mutațiile BRAF, toate cele de mai sus fiind recomandate pacienților cu cancer colorectal metastatic.

Supraexpresia HER2 este întâlnită în 2-5% dintre tumorile colorectale și este indicată identificarea sa, în cazul tumorilor RAS sau BRAF wildtype, deoarece poate facilita recomandarea unor terapii antitumorale țintite.

Testarea individuală pentru identificarea fuziunii NTRK este luată în calcul la pacienții care nu prezintă mutații la nivelul KRAS, NRAS, BRAF și MSI-H. Cazurile de cancer colorectal care prezintă fuziuni NTRK sunt eligibile pentru terapiile agnostice tumorale.

Terapiile agnostice tumorale (tisulare) sunt complet diferite de tratamentele oncologice clasice, deoarece țintesc anomalii moleculare caracteristice tumorilor, independent de organul sau țesutul în care acestea s-au dezvoltat. Acestea impun regândirea modului de abordare a cancerul și reprezintă un pas important pentru atingerea potențialului maxim în cadrul conceptului de medicină personalizată.⁵

---

Referințe:

1. https://news.mayocliniclabs.com/2019/10/02/colorectal-cancer/
2. Ghidul de practica medicala pentru specialitatea oncologie medicala
3. https://medlineplus.gov/colorectalcancer.html
4. https://www.cancer.org/cancer/colon-rectal-cancer/about/what-is-colorectal-cancer.html
5. https://ino-med.ro/docs/document-de-pozitie-testare-ntrk.pdf