Sindromul Cushing și efectele hormonului ACTH

Cuprins:

• Clasificarea tipurilor de boala Cushing
• Sindrom Cushing simptome
• Sindromul Cushing – diagnosticul și importanța analizelor de laborator
• Particularități terapeutice în sindromul Cushing

Sindromul suprareno-metabolic este expresia clinică a hiperfuncţiei corticosuprarenalei, ce are trei zone anatomo-funcționale: glomerulară, fasciculată şi reticulată. În context patologic, afectarea acestor zone nu este similară, astfel afectarea zonei fasciculate va determina, din punct de vedere clinic, o simptomatologie specifică, cauzată de secreția excesivă de hormoni glucocorticoizi.

Clasificarea tipurilor de boala Cushing

Această clasificare se va face având în vedere nivelul secreției de ACTH-ului, astfel:

Sindromul Cushing ACTH – dependent se caracterizează printr-o sinteză crescută de ACTH, care va stimula ulterior secreția de cortizol, determinând hiperplazia și hipertrofia glandelor suprarenale (creșterea acestora în dimensiuni); poate să apară și prin administrarea excesivă de hormon ACTH de sinteză (în forma exogenă).

Sindrom Cushing ACTH – independent – grup de boli caracterizate prin valori crescute de cortizol, dar valori scăzute ale ACTH-ului plasmatic. Cu excepția adenomului suprarenalian hipersecretant de cortizol, în alte forme de boală este evidențiată secreția de androgeni sau precursori steroizi.

Boala Cushing este determinată frecvent de o formațiune tumorală benignă – adenom hipofizar cu celule corticotrope (bazofil) hipersecretant de ACTH. În majoritatea cazurilor, adenomul are un diametru redus, sub 1 cm (microadenom). Acesta apare mai frecvent la femei, în special la vârste cuprinse între 20 și 40 ani, putând fi asociat uneori cu sindroame familiale.

Din punct de vedere fiziopatologic, secreţia de ACTH, în cazul prezenței adenomului hipofizar nu respectă ritmul nictemeral/ circadian (noapte-zi). Mecanismul de control al cortizolului asupra secreţiei de ACTH este afectat, astfel că secreţia de ACTH persistă în ciuda nivelurilor plasmatice crescute de cortizol. Totodată, excesul de cortizol inhibă funcţia şi secreţia de hormon de creștere (GH), gonadotropi (LH, FSH) şi TSH.

Sindrom Cushing simptome

În general, debutul este insidios, cu creştere în greutate, apariţia hiperpilozităţii, fluctuații tensionale, tulburări de ciclu menstrual la femei, iar la bărbați, apariția tulburărilor de dinamică sexuală.

În adenomul hipofizar secretant de ACTH, simptomele se instalează lent (câţiva ani), hipersecreţia de cortizol şi androgeni fiind moderată. Din punct de vedere clinic, apare simptomatologie secundară excesului de glucocorticoizi şi androgeni.

În carcinomul ectopic (paraneoplazic) secretant de ACTH, lipsește simptomatologia tipică produsă de excesul de cortizol, datorită hipersecreţiei precoce a acestui hormon[1]. Tumorile sunt localizate de obicei în plămâni, dar se pot dezvolta și în pancreas, glanda tiroidă sau timus. Tabloul clinic se instalează brusc, cu astenie, hipertensiune arterială, hipopotasemie, alcaloză metabolică, hiperpigmentare tegumentară (datorită nivelelor crescute de ACTH), scădere ponderală, anemie.

Însă, în adenomul suprarenalian secretant de cortizol, sunt evidențiate clinic doar manifestări ale unei secreţii moderate de cortizol.

Sindromul Cushing – diagnosticul și importanța analizelor de laborator

Diagnosticul pozitiv se bazează în special pe examenele de laborator. Modificările patologice sanguine asociate hipercorticismului sunt evidențiate de hemogramă: uneori policitemie, neutrofilie, eozinofile scăzute, limfopenie, trombocitoză. În evaluarea metabolică se remarcă hiperglicemie, la evaluarea glucozei serice, intoleranţă la glucoză, diabet zaharat de tip steroid, hiperlipemie (hipertrigliceridemie, hipercolesterolemie – la efectuarea profilului lipidic).

La examenul numit ionogramă, majoritatea pacienţilor prezintă valori normale ale Na+ și K+ seric, uneori se remarcă creșterea Na+ seric şi scăderea K+.

Pentru suspiciunea de sindrom Cushing, explorările trebuie să vizeze următoarele etape: confirmarea hipercortizolismului, excluderea altor cauze de hipercortizolism, stabilirea formei clinice, localizarea leziunii. Ghidurile actuale recomandă cel puțin 2 teste pozitive pentru confirmarea hipercortizolismului.

Analizele de screening au ca scop confirmarea unei secreții excesive de cortizol (cortizol liber urinar/ 24 ore) și dispariția ritmului circadian (zi-noapte) de secreție. Recomandarea este de dozare a cortizolului seric bazal, à jeun, dimineața, la ora 8, putându-se determina concentraţia totală şi liberă, cu fracția totală. Nivelul cortizolului în sânge este mai mare între orele 5-10 dimineaţa, comparativ cu intervalul orar 20-4. Recoltarea ideală se face în duplicat: ora 8 şi ora 23 (se preferă ora 16 sau 18, în loc de ora 23).

Determinarea cortizolului salivar – o altă metodă eficientă, cu sensibilitate și specificitate foarte înalte, pentru aprecierea secreției, presupune determinarea cortizolului salivar nocturn, prin recoltarea probei în intervalul orar 23 – 24.

După confirmarea diagnosticului de hipercortizolism, diferenţierea între formele ACTH – independente de cele ACTH – dependente se face prin determinarea concentraţiei serice de ACTH.

• în tumorile corticosuprarenalei secretante de cortizol, valorile ACTH-ul seric sunt scăzute
• în adenomul hipofizar secretant de ACTH, valoarea ACTH-ului seric este uşor/ moderat crescută;
• în sindromul ACTH de cauze ectopice, concentraţiile serice ale ACTH-ului sunt extrem de crescute.

Particularități terapeutice în sindromul Cushing

Sindromul Cushing este o patologie cronică, cu caracter evolutiv, ce necesită diagnostic precoce şi tratament imediat, în caz contrar, în majoritatea cazurilor, speranța de viață fiind de aproximativ 5 ani de la stabilirea diagnosticului, prin complicaţii cardiovasculare, HTA severă, accidente vasculare cerebrale, boală tromboembolică, susceptibilitate crescută la infecţii.

Pentru pacienții cu boală Cushing persistentă, opțiunile terapeutice sunt reprezentate de reintervenția chirurgicală la nivelul hipofizei, radioterapie sau adrenalectomie (extirparea adenohipofizei) bilaterală. Un procent relativ mic (aproape 5%) dezvoltă insuficiență adenohipofizară postoperatorie (parțială/ totală).

Prognosticul adenoamelor corticosuprarenaliene secretante de cortizol este foarte bun, după excizia tumorii dispărând sau ameliorându-se majoritatea complicaţiilor produse de excesul de cortizol.

Referințe:

1. https://emedicine.medscape.com/article/921086-workup#c4
2. Curs de Endocrinologie Clinica, Editura Victor Babes, 2018
3. https://www.mayocliniclabs.com/test-catalog/Overview/800208#Clinical-and-Interpretive
4. https://www.mayocliniclabs.com/test-catalog/overview/9369#Clinical-and-Interpretive