Endocardita infecțioasă și prognosticul său rezervat

Endocardita este o afecțiune cardiacă, ce are la baza inflamația endocardului (membrana care căptușește cavitățile inimii). Inima este un organ musculos, cavitar, format din patru camere: două atrii şi două ventricule. Cântărește aproximativ 300 grame, are dimensiunea pumnului unui adult și efectuează o activitatea uriașă, pompând peste 7200 l de sânge și realizând 100.000 de contracții/ zi. Este situată în cavitatea toracică între cei doi plămâni, și este formată din trei straturi concentrice, endocard, miocard și epicard.

Cuprins:

• Clasificiarea endocarditelor
• Mecanismul de producere al endocarditei infecțioase
• Simptomatologia endocarditelor infecțioase
• Prognosticul și diagnosticul endocarditelor infecțioase

Clasificarea edocarditelor

O clasificare etiologică a endocarditelor le împarte în endocardite bacteriene (infecțioase) sau non-infecțioase (aseptice).

Endocardita infectioasa

Endocardita infectioasa apare în cadrul unor infecții generale, cauzate de diverși germeni. Studiile arată că incidența endocarditei infecțioase (EI) este de aproximativ 4/ 100.000 în populația generală și 15/ 100.000 la persoanele cu vârsta mai mare de 50 ani.

Endocardita bacteriană (infecțioasă) prezintă două forme clinice evolutive:

• Endocardita bacteriană subacută (lentă) – cu o evoluție îndelungată, grefa septică formându-se pe un endocard lezat în antecedente (valvulopatie dobândită sau congenitală).
• Endocardita bacteriană acută (endocardita malignă acută) – cu o evoluție rapidă, deoarece grefa septică se constituie pe un endocard normal, anterior.

Cel mai frecvent agent etiologic este Streptococcus Viridans, întâlnit în aproximativ 75% dintre cazurile diagnosticate¹. Endocardita stafilococică, cauzată de Stafilococcus Aureus are o rată a mortalității de aproximativ 40% și este frecvent asociată cu complicații embolice². Alți agenți implicați în endocardita infecțioasă, însă mai rar întâlniți, pot fi pneumococul, enterococul sau gonococul. Endocardita poate fi cauzată și de fungi, precum Candida sau Aspergillus.

Endocardita reumatismala

Endocardita reumatismală este principala manifestare a reumatismului articular acut (R.A.A). La originea RAA se află o angină streptococică și, deși etiologia acestei endocardite este infecțioasă, afectarea vasculară nu este infecțioasă. Endocardita reumatismală este cauzată de un conflict imunologic tisular, plecând de la infecția streptococică faringiană. Pot fi afectate toate valvele cardiace, provocând o stenoză sau o insuficiență valvulară¹.

Altfel spus, Endocardita reumatismală apare în urma unei infecții cauzate de streptococul de grup A, în care se observă una sau mai multe condiții medicale de tipul: poliartrită acută mobilă, coree (sindrom acut sau cronic care se manifestă prin mișcări bruște, involuntare, de scurtă durată și neregulate ale membrelor), cardită (inflamația unei părți sau a întregii inimi – miocardita – inflamația miocardului, endocardita – inflamația endocardului și a valvelor sau pericardita – inflamația pericardului), noduli subcutanați, eritem marginat (pete mari cu margini roșiatice, neregulate, trecătoare, care apar pe trunchi și brațe).

Mecanismul de producere al endocarditei infecțioase

Endocardita poate apărea pe un cord deja afectat, la persoanele cu cardiopatii, de obicei reumatismale sau poate fi favorizată de o serie de factori declanșatori. Aceștia pot fi sursa unor focare de infecție: extracții dentare, amigdalectomii, investigații genito-urinare (cateterism vezical, cistoscopie), bronhoscopii, avorturi. Germenii existenți în aceste focare de infecție pătrund în sânge și se pot grefa pe valva lezată. În producerea bolii, un rol important îl joacă raportul dintre virulența germenilor și puterea de apărare a organismului:

• Dacă mecanismele de apărare a organismului sunt scăzute și germenii sunt virulenți apare endocardita malignă acută (*evoluție rapidă);
• Dacă apărarea organismului este crescută și virulența germenilor este scăzută, pot apărea endocardite nebacteriene/ abacteriene;
• Când mecanismele de apărare ale organismului și virulența germenilor sunt în echilibru, pot apărea endocardite lente.

Leziunile caracteristice constau în vegetații localizate pe valvele mitrale sau aortice, alcătuite din hematii, leucocite și fibrină. Vegetațiile conțin bacterii, sunt friabile, se desprind ușor și pot forma embolii septice (splină, rinichi, creier).

Sursa: https://www.jungleroots.com/post/what-you-need-to-know-about-infective-endocarditis

Simptomatologia endocarditelor infecțioase

Debutul este insiduos și se carcaterizează prin febră neregulată, frisoane, transpirații nocturne, dureri de cap, dificultăți de respirație în special în timpul activităților fizice (dispnee), tuse, oboseală, dureri musculare și articulare.

Semnul principal este febra, care persistă săptămâni și chiar luni, până când diagnosticul este stabilit. 90% dintre pacienţi prezintă febră asociată frecvent cu simptome sistemice precum: frisoane, inapetenţă şi scădere ponderală.

Tabloul clinic cuprinde uneori și semne cutanate: mici pete roșii sau violete pe piele (peteșii), erupții hemoragice pe membre, paliditate, noduli Osler (nodozități mici, dureroase, roșii-violacee care apar în pulpa degetelor). Pot fi descrise semne de embolie în arterele membrelor (durere, paloare, hipotermie și dispariția pulsului), în arterele cerebrale (hemiplegie) și în artera pulmonară (infarc pulmonar) și, la unii pacienți pot fi chiar semne renale (colici violente și hematurie) sau leziuni de glomerulonefrită (hematurie și albuminurie).

Prognosticul și diagnosticul endocarditelor infecțioase

Diagnosticul se realizează prin aplicarea criteriilor Duke. Acestea includ atât criterii clinice – prezența semnelor și simptomelor, dar și rezultatele unor examene paraclinice – ecocardiografie sau examene microbiologice.

Tabloul clinic este completat de creșterea semnificativă a VSH-ului, de hiperleucocitoza care se evidențiază prin hemogramă (creșterea numărului de leucocite), creșterea fibrinogenului și a proteinei C reactive, precum și de confirmarea agentului etiologic prin rezultatul unei hemoculturi bacteriene. În cazul endocarditelor streptococice se poate efectua o cultură din exsudatul faringian și un ASLO în puseu acut, la care titrul va fi crescut.

Prognosticul depinde de starea miocardului și de importanța leziunilor valvulare, la copii endocarditele fiind mai grave decât la adulți. În general, prognosticul este rezervat la bătrâni, în formele cu hemoculturi negative, cu leziuni renale severe sau embolii grave.  

Mortalitatea intraspitalicească, mai ales a pacienţilor cu endocardită infecțioasă variază între 15-30% și diagnosticarea rapidă a acestora poate îmbunătăţi prognosticul. Rolul medicului de familie este esențial în identificarea pacienților cu semne de endocardită iar echipele medicale multidisciplinare, prin aplicarea managementului terapeutic conform Ghidurilor ESC 2009 (ghiduri publicate de Societatea Europeană de Cardiologie – ESC) pot duce la rezolvarea cazurilor și complicațiilor asociate endocarditei.

Referințe:

1. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/endocarditis/symptoms-causes/syc-20352576
2. https://www.nhs.uk/conditions/endocarditis/diagnosis/
3. https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/16957-endocarditis
4. https://www.romanianjournalcardiology.ro/wp-content/uploads/2016/09/ghid.pdf
5. Corneliu Borundel, Medicină internă, Ed. ALL, 2009, p. 357
6. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12426917/
7. http://www.columbia.edu/itc/hs/medical/pathophys/id/2009/endocarditisColor.pdf