Evaluarea riscului de apariție a cancerului de col uterin, la pacientele fără un istoric medical cunoscut și importanța co-testării

De asemenea, 95% dintre femei au declarat că este indicată vizita anuală la medicul ginecolog, însă doar 62% au declarat că și ajung într-un astfel de cabinet. Frecvența acestor vizite de control, în ultimii ani, este în scădere, mai ales în cadrul segmentului feminin cu vârste de peste 55 de ani și al celor cu rezidența în orașele mici.

Contextul epidemiologic actual accentuează această „dramă”, conform unei analize a Organizației Europene a Cancerului, citată de Politico. Aceasta subliniază că într-o lume în care nu ar fi existat pandemia COVID-19, un milion de europeni ar fi putut beneficia de un diagnostic al cancerului. Încă de la începutul pandemiei, întreruperile asistenței medicale pentru această patologie, au înseamnat ratarea unui diagnostic, care ar fi putut salva o viață. Screening-ul pentru cancer cervical joacă un rol esențial în profilaxia, diagnosticarea, stadializarea, selectarea tratamentului și monitorizarea pacientelor.

Co-testarea

Co-testarea reprezintă un prim pas în profilaxia cancerului de col uterin, o abordare de screening adoptată de multe sisteme de sănătate din Europa, ce presupune efectuarea concomitentă a testelor PAP și HPV. Beneficiul principal al acestui profil de analize este dat de posibilitatea integrării unor informații medicale valoroase, obținute dintr-o unică recoltare. În același timp, această abordare permite obținerea unor date mult mai acurate, în demersul de identificare a unei patologii maligne și astfel, în tranșarea cât mai timpurie a unor decizii terapeutice eficiente, salvatoare de viață.

Conform ghidurilor ASCCP (American Society for Colposcopy and Cervical Pathology) din 2019, publicate în aprilie 2020, evaluarea riscului de cancer cervical se poate efectua pe baza rezultatelor obținute în urma testării pentru identificarea infecției cu HPV și a examenului citologic cervical uterin. Nu mai puțin important este și istoricul pacientei (o infecție HPV documentată deja și un examen citologic, cunoscut sau nu, ca fiind modificat), rezultatul colposcopiei sau biopsiei. De asemenea, este importantă și cunoașterea istoricului eventualelor tratamente efectuate pentru patologie de col uterin.

Scenarii clinice întalnite în cancerul de col uterin

În aceste ghiduri sunt descrise 5 scenarii clinice pe care medicii le pot întâlni în practica medicală, atunci când gestionează paciente în cadrul screening-ului pentru cancerul de col uterin.  Acestea sunt:  

1. Rezultate anormale la screening

a. Urmărirea riscurilor imediate (și în următorii 5 ani), de apariție a citologiei tip CIN 3+, în cazul unor rezultate anormale, obținute la un screening de rutină, atunci când nu există un istoric de testare HPV.

b. urmărire riscuri imediate (și în următorii 5 ani), de apariție a citologiei tip CIN 3+ după un screening anterior HPV negativ, documentat în fișa medicală.

2. Supravegherea rezultatelor care nu necesită colposcopia imediată

a. Riscuri imediate (și în următorii 5 ani) de apariție a citologiei tip CIN 3+ în cazul rezultatelor obținute cu ocazia urmăririi unui ASC-US, HPV negativ.

b. Riscuri imediate (și în următorii 5 ani) de apariție a citologiei tip CIN 3+ în cazul rezultatelor obținute cu ocazia urmăririi unor  leziuni tip LSIL, HPV negative.

c. Riscuri imediate (și în următorii 5 ani) de citologie CIN 3+ pentru rezultatele obținute cu ocazia urmăririi unor leziuni de tip NILM, HPV-pozitive.

3. Obținerea rezultatelor colposcopiei/ biopsiei

4. Vizita de supraveghere, după o colposcopie/ biopsie, care a obiectivat existența unei citologii< CIN 2 (fără tratament)

a. Riscuri imediate (și în următorii 5 ani) de apariție a citologiei tip CIN 3+ post colposcopie, la care citologia CIN 2+ nu a fost obiectivată, în urma unei trimiteri pentru leziuni de grad scăzut.

b. Riscuri imediate (și în următorii 5 ani) de apariție a citologiei tip CIN 3+ post colposcopie la care citologia tip CIN 2+ nu a fost obiectivată, în urma unei trimiteri pentru leziuni de grad crescut.

5. Scenariul de urmărire post-tratament pentru citologie tip CIN 2 sau CIN 3

a. Riscuri pe termen scurt și în următorii 5 an, post tratament.

b. Urmărire pe termen lung, atunci când există 2 sau 3 rezultate negative ale testării, post tratament pentru citologie CIN 2 sau CIN 3.

Aceste scenarii vor ajuta medicii specialiști în elaborarea unui management clinic cât mai eficient al pacientei, putând alege una dintre abordările de mai jos:

• Screening la 5 ani;
• Screening la 3 ani;
• Screening la 1 an;
• Colposcopie +/- biopsie;
• Tratament sau colposcopie +/- biopsie;
• Tratament.

Aceste abordări sunt recomandate oricărei paciente cu risc de a dezvolta un adenocarcinom in situ (AIS), acesta putând evolua către o neoplazie intraepitelială cervicală de grad 3 (CIN 3) sau cancer (definit ulterior ca CIN3+). În continuare vom detalia evoluția probabilă a unor paciente care nu au efectuat un screening anterior șipentru care istoricul medical este necunoscut.

Evaluarea riscului de cancer cervical la paciente fără un istoric medical cunoscut (fără testare HPV cunoscută, în antecedente)

 Într-un studiu efectual în California (Kaiser Permanente of Northern California (KPNC)/ National Cancer Institute Guidelines Cohort), în perioada 2003 – 2017, pe o cohortă de femei cu vârste cuprinse între 25 – 65 de ani,  screening-ul pentru cancer de col uterin s-a efectuat prin co-testare (HPV și PAP).

Distribuția pe vârste a cohortei de studiu, la prima vizită, a pacientelor cărora li s-a efectuat co-testarea, este prezentată în tabelul de mai jos.

• 25% au fost femei cu vârste cuprinse între 30 – 34 de ani;
• 14%, femei cu vârste cuprinse între 35 – 39 de ani;
• 13%, femei cu vârste cuprinse între 25 – 29 de ani.

La studiu au participat 1.546.462 de femei, care au fost examinate atât pentru identificarea infecției cu HPV, cât și pentru evidențierea unor anomalii celulare cervicale uterine, cu ajutorul examenului citologic PAP. Au fost excluse pacientele cu antecedente medicale de tipul histerectomiei, cu diagnostic histopatologic confirmat, de tip CIN 2+.

• Pacientele cu rezultat negativ la examenul HPV, dar cu ASC-H și AGC la examenul citologic, au recomandare de colposcopie, deși riscul nu depășește 4%. Această decizie este luată pentru a evalua aceste cazuri rare. „Scorul de încredere în recomandare”, pentru aceste cazuri este notat ca „situație specială”.

• Când se utilizează co-testarea, un rezultat negativ HPV asociat cu o citologie anormală (în principal HPV-negativ și citologie tip HSIL+), cu un risc imediat pentru CIN3+ de 25%, recomandarea este de efectuare a colposcopiei, urmată de tratament.

• Riscurile pentru pacientele cu un rezultat HPV-pozitiv, dar care nu au avut un examen citologic în prealabil (notate în tabel cu ALL), nu sunt calculate deoarece toate rezultatele pozitive ale screening-ului HPV ar trebui să aibă un test reflex asociat pentru management (de exemplu, citologie) (a se vedea Perkins et al.1).

• Un rezultat HPV pozitiv asociat cu citologie ASC-US sau LSIL, au un risc înalt și precoce de CIN3+ (de peste 4%), iar recomandarea este de a efectua colposcopie, cu un scor de încredere pentru management-ul cazului, de ~100%.

Riscul existenței CIN3+ la pacientele HPV pozitive, este mare, în prezența unui rezultat HSIL la citologie (un procent de 49%), așa cum reiese din tabelul de mai sus.

 Concluziile care stau la baza managementului pacientelor pentru care s-a efectuat evaluarea riscului de cancer cervical sunt:

• Pacientele cu rezultate HPV negative au un risc redus de a dezvolta cancer;

• Cazurile cu examinări prin colposcopie, la care nu se constată o citologie tip CIN2+, au un risc redus de a dezvolta cancer;

• Pacientele cu un rezultat pozitiv pentru HPV,  au un risc crescut de a dezvolta cancer;

• Paciente care au avut în antecedente tratamente aplicate pentru existența CIN2 sau CIN3, se află într-o categorie de risc crescut.

La nivelul populației analizate s-a demonstrat (în cadrul KPNC) că riscul de a dezvolta cancer CIN3+, la orice vârstă, este mai mare la o testare inițială, pe baza rezultatului HPV (0,45% risc imediat de CIN3+ pentru pacientele HPV+, cu vârste cuprinse între 25-65 de ani).

Screening-ul primar va detecta riscul imediat pentru CIN 3+ reducând astfel riscul de dezvoltare și ulterior descoperire tardivă a prezenței stadiului CIN 3+ (în cadrul screening-ului la 3 și 5 ani).

Această exemplificare semnalează necesitatea inițierii unui program de screening bazat pe testarea pentru identificarea precoce a infecției HPV la femei, începând cu vârsta de 25 de ani.

---

Referințe:

1. https://gco.iarc.fr/today/data/factsheets/populations/642-romania-fact-sheets.pdf
2. Studiul cantitativ realizat de Synevo împreună cu agenția de cercetare Kantar TNS în septembrie 2020.
3. https://www.politico.eu/article/europes-coming-cancer-wave/
4. https://journals.lww.com/jlgtd/Fulltext/2020/04000/Risk_Estimates_Supporting_the_2019_ASCCP.4.aspx
5. https://www.cancer.gov/types/cervical/understanding-abnormal-hpv-and-pap-test-results