Descrierea unui caz HIV+, diagnosticat cu encefalopatie indusă de Toxoplasma Gondii

Cuprins:

• Afecțiunea Encefalopatie indusă de Toxoplasma gondii
• Pierderea memoriei în encefalopatie indusă de toxoplasmă
• Diagnostic de encefalopatie indusă de T. Gondii după eșec terapeutic în scleroza multiplă
• Reevaluare și investigații care au stabilit diagnosticul corect de encefalopatie
• Principalele concluzii pentru un diagnostic cert de encefalopatie indusă de T. Gondii

Cele mai frecvente semne, care apar în aproximativ 75% dinte cazuri, sunt reprezentate de episoade subacute de anomalii neurologice focale, cum ar fi hemiplegie, modificări de personalitate sau afazie. Imagistica medicală poate face un diagnostic diferențial față de scleroza multiplă, limfom și diferite metastaze.

În acest articol vom sintetiza câteva idei desprinse dintr-un caz publicat în “Frontiers in neurology”, un pacient raportat cu sindrom de imunodeficiență dobândită complicat cu encefalopatie indusă de toxoplasma. Acesta s-a manifestat cu o pierdere rapidă, progresivă a memoriei ca simptom inițial și ulterior, cu stabilirea unui diagnostic greșit de scleroză multiplă.

Așa cum este adesea descrisă în literatura de specialitate, Toxoplasmoza reprezintă cauza principală a bolii sistemului nervos central focal (SNC) în SIDA, encefalita fiind cea mai frecventă formă de manifestare a acesteia. Aproape întotdeauna se datorează reactivării leziunilor vechi ale SNC sau răspândirii hematogene a unei infecții dobândite anterior.

Rareori rezultă din infecția primară. Această afecțiune este o complicație a infecției cu HIV în fază avansată, când numărul de CD4+ este mai mic de 200 de celule/µL. Cel mai mare risc este la pacienții cu un număr de CD4+ sub 50 celule/µL. Boala este întâlnită la 3-15% dintre pacienții cu SIDA din Statele Unite și la 50-75% în unele țări europene și din Africa.

Reactivarea toxoplasmozei are o probabilitate de a se dezvolta de 30% în rândul pacienților cu SIDA cu un număr de CD4 < 100 celule/microL care sunt seropozitivi pentru toxoplasmă și nu primesc profilaxie eficientă sau terapie antiretrovială. Cel mai frecvent loc de reactivare este sistemul nervos central (SNC).

Pierderea memoriei în encefalopatie indusă de toxoplasmă

În prezentarea de caz amintită mai sus este vorba de o tânără pacientă (33 ani) care a manifestat un prim simptom – pierderea rapidă progresivă a memoriei fără cauze evidente – semn care nu a fost luat în seamă nici de pacientă, nici de familia acesteia. Alte semne raportate au fost: dureri de cap, vedere încețoșată și slăbiciune, acestea fiind ameliorate în urma unui tratament cu acupunctură. Antecedentele medicale evidențiau că pacienta suferise un traumatism cranian în urmă cu 10 ani.

Diagnostic de encefalopatie indusă de T. Gondii după eșec terapeutic în scleroza multiplă

Ca urmare a examenului RMN au fost vizualizate leziuni bilaterale ale creierului, cerebelului și trunchiului cerebral, iar în urma MRA s-a observat că artera cerebrală anterioară dreaptă este mai mică și mai subțire. Pe baza anamnezei și a examenului general s-a pus diagnosticul de scleroză multiplă iar tratamentul recomandat a fost ineficient.

În general, diagnosticul inițial al sclerozei multiple a fost rezonabil din următoarele motive:

1. Scleroza multiplă este cea mai frecventă boală inflamatorie a sistemului nervos la tineri, fiind o cauză potențial serioasă a disfuncției neurologice în populaţia adultă.
2. În cursul bolii, există un proces de remisie suspectă a simptomelor neurologice recurente după tratamentul cu acupunctură.
3. Examenul RMN a arătat semne evidente la nivelul măduvei spinării cervicale, 90% dintre pacienții cu scleroză multiplă având leziuni ale măduvei spinării la debutul bolii, iar 30-40% dintre aceștia, înainte de debut sau apariția simptomelor.

Având în vederea ineficiența tratamentului, pacienta a fost mutată la alt spital și reevaluată.

Reevaluare și investigații care au stabilit diagnosticul corect de encefalopatie

În urma noii examinări fizice, aceasta a evidențiat: T 36,1°C, FC 70 bpm, TA 114/82 mmHg, tulburare a conștiinței, limbaj lin, răspuns lent, tulburări de memorie, judecată normală și orientare temporo-spațială, mișcare slabă a ochilor, forță musculară de grad 5 la nivelul membrului superior drept, forță musculară de grad 4 la membrul superior stâng, forță musculară de grad 3 la membrele inferioare, tensiune musculară normală, reflexe tendinoase (++) și fără semne ale sindromului de iritație meningeală.

Analizele de imagistică și laborator au arătat:

• CT pulmonar: aspect de sticlă măcinată la nivelul lobului inferior stâng
• VSH: 69,7 mm/h, acumulare anormală a lichidului cefalorahidian, dezechilibru electrolitic (Na, K, Cl și Ca), lipide sanguine: TG 6,06 mmol/L, lipoproteine cu densitate mare 0,55 mmol/L, lipoproteine cu densitate joasă 2,01 mmol/L, apolipoproteina A 0,76 g/L.
• Glicemia a jeun, enzimele miocardice, funcția hepatică, renală, AFP, anticorpi anti tuberculoză IgG, factor reumatoid, funcția tiroidiană, HCG, markeri tumorali pentru cancerul pulmonar (CEA, NSE, CYFRA 21-1), PTH, analiza urinei, funcția de coagulare, troponina I, au fost în limite normale;
• Nu au fost înregistrate anomalii în urma CT abdominal, ecografiilor cardiace și abdominale, electrocardiogramei.

La câteva zile de la internare, în urma testării de rutină a HIV, rezultatul a fost pozitiv și a fost luată în considerare o infecție a sistemului nervos central. Coroborarea cu rezultatele examinării lichidului cefalorahidian au arătat că nu există dovezi suficiente pentru infecția virală, infecția cu tuberculoză și infecție cu criptococ.

În urma testării paraziților din sânge și din lichidul cefalorahidian s-a obținut un rezultat pozitiv pentru anticorpii Toxoplasma IgG. Astfel, s-a impus terapie conform „Consensului experților privind diagnosticul clinic și tratamentul SIDA complicat cu encefalită indusă de Toxoplasma” (Expert consensus on clinical diagnosis and treatment of AIDS complicated with Toxoplasma encephalitis).

În urma reevaluării pacientei, nu a mai fost luată în considerare scleroza multiplă deoarece:

1. Boala a avut o progresie unidirecțională, deși pacienta a prezentat tulburări cognitive cu pierdere rapidă a memoriei, nu au existat manifestări neurologice evidente comune pentru scleroza multiplă, cum ar fi nevrita optică, diplopia, pierderea senzorială, slăbiciunea membrelor, ataxia mersului și pierderea controlului vezicii urinare.
2. Imagistica prin rezonanță magnetică nucleară este incompatibilă cu rezultatele clasice de SM.
3. Presiunea lichidului cefalorahidian are modificări evidente. Cu toate acestea, nu există nicio specificitate în modificările lichidului cefalorahidian al TE. Studiile au arătat că aproximativ 42,6% dintre pacienții cu SIDA/ Encefalopatie indusă de T. gondii pot avea o presiune crescută în LCR, iar 66,0% dintre pacienți pot avea niveluri crescute de proteine în LCR.
4. Simptomele, care s-au considerat inițial specifice sclerozei multiple, nu s-au îmbunătățit după tratament. Encefalopatia indusă de Toxoplasma gondii a fost, în cele din urmă, diagnosticată în ca urmare a rezultatelor pozitive obținute prin testarea anticorpilor HIV, a T. gondii din LCR și plasmă.

Principalele concluzii pentru un diagnostic cert de encefalopatie indusă de T. Gondii

Un diagnostic cert de encefalită indusă de T. gondii la pacienții cu SIDA trebuie să îndeplinească următoarele condiții:

(1) anticorpi pozitivi anti-Toxoplasmă IgG și/sau IgM din ser sau lichidul cefalorahidian;

(2) IRM cerebral cu evidențierea leziunilor multiple nodulare sau rotunde, semnal T1W1 scăzut, hiperintensitate T2W2, cu zonă de edem în jur;

(3) Leziuni cerebrale vizualizate prin RMN după 2 săptămâni de tratament (leziuni cerebrale remise la 2 săptămâni după tratamentul diagnostic, care nu au mai fost evidente la examenul RMN). Trebuie luat în calcul faptul că toxoplasma există intermitent în lichidul cefalorahidian iar în cazul unui rezultat negativ din LCR, diagnosticul trebuie confirmat prin teste repetate.

Studiile au arătat că pacienții cu HIV/SIDA din Asia și Africa au mai multe șanse de a fi infectați cu Toxoplasma decât cei din SUA și Europa. Atât terapia antiretrovială (HAART) cât și cea preventivă sunt importante pentru acești pacienți în reducerea riscului de encefalopatie indusă de T. gondii. Astfel, riscul scade cu 50% datorită medicației antiretrovirale și 53% în cazul administrării unei medicații preventive.

Prin urmare, autorii studiului recomandă screening-ul serologic de rutină pentru infecția cu Toxoplasma la pacienții cu HIV, atât din ser (Toxoplasma gondii-Anticorpi IgG / Toxoplasma gondii-Anticorpi IgM) cât și din LCR (Toxoplasma gondii ADN în LCR).

Referințe:

https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fneur.2022.809811/full#h5

https://emedicine.medscape.com/article/1167298-overview#a10