Neuromielita optică (NMO) este o boală autoimună a sistemului nervos central (SNC) care afectează în principal nervii optici și măduva spinării.

În prezent, nu există un tratament pentru NMO, FDA aprobând tratamente medicamentoase ce pot reduce riscul de recidive la adulții care sunt validați pozitiv pentru anticorpii anti-aquaporină-4 (AQP4)¹. Recidivele și atacurile NMO sunt adesea tratate cu medicamente corticosteroide și prin plasmafereză. Durerea, rigiditatea, spasmele musculare și tulburările de control al vezicii urinare și intestinale, pot fi gestionate prin diverse terapii.

Cuprins:

Neuromielita optică și criteriile de diagnosticare

Neuromielita optică paraneoplazică asociată cu anticorpi ANNA-1 în timomul invaziv

Persoanele cu dizabilități majore pot avea nevoie de terapie fizică și ocupațională și de ajutor din partea profesioniștilor din domeniul serviciilor sociale pentru a răspunde nevoilor complexe de reabilitare. Majoritatea indivizilor cu neuromielită optică au o evoluție imprevizibilă, recidivantă, cu atacuri care apar la intervale de timp de luni sau ani. Handicapul este cumulativ, rezultatul fiecărui atac fiind deteriorarea de noi zone ale sistemului nervos central.

Neuromielita optică și criteriile de diagnosticare

În 2015, Grupul internațional pentru diagnosticarea NMO a propus criterii de diagnosticare a acestei boli. Pentru a depista această afecțiune, medicul neurolog coroborează, în general, istoricul medical, simptomele și efectuează un examen fizic amănunțit.

Alte teste includ: examenul neurologic (ce implică evaluarea mișcării, a forței musculare, coordonarea, sensibilitatea, memoria, cognția, vederea și vorbirea), RMN, analize de sânge (anticorpi anti-aquaporin 4 pentru obținerea unui diagnostic diferențiat între neuromielita optică și scleroza multiplă)², puncția lombară, testul de răspuns la stimuli, precum și tomografia în coerență optică.

Anticorpii Anti-AQP4 prezintă o sensibilitate şi o specificitate pentru NMO de 91% şi respectiv 100%. Titrurile crescute de autoanticorpi se asociază cu cecitate şi leziuni cerebrale extinse, evidenţiate prin imagistica RMN. Există, de asemenea, o corelaţie pozitivă între titrurile de anticorpi şi extinderea leziunilor medulare³.

Titrurile lor încep să scadă după admistrarea de metilprednisolon în doze mari şi se menţin scăzute în perioada de remisiune clinică, sub imunosupresie. Alți biomarkeri, cum ar fi proteina acidă fibrilară glială serică (GFAP) și lanțul ușor antineurofilamentar seric, ajută la detectarea recidivelor. Un test de detecție a anticorpilor îndreptați împotriva imunoglobulinei G a glicoproteinei oligodendrocitelor de mielină (MOG-IgG) ar putea fi, de asemenea, utilizat pentru a diferenția alte afecțiuni inflamatorii care imită NMO.

Neuromielita optică paraneoplazică asociată cu anticorpi ANNA-1 în timomul invaziv

Timomul este asociat cu diverse tulburări autoimune paraneoplazice. Cu toate acestea, nu a fost raportat vreun caz de neuromielită optică paraneoplazică (NMO) cu asocierea de IgG anti-aquaporină-4 (AQP4) și anticorpi nucleari antineuronali de tip 1 (ANNA-1). Cazul discutat a vizat un pacient care a dezvoltat pierderea vizuală progresivă bilaterală și la care s-au evidențiat autoanticorpi AQP4-IgG și ANNA-1 circulanți. Slăbiciunea membrelor inferioare și senzația de furnicături s-au instalat la 27 de luni de la debutul simptomelor vizuale, diagnosticul fiind, în final, cel de neuromielită optică.

Timomul a fost asociat cu mai multe boli mediate imunologic și cu diverși autoanticorpi paraneoplazici. Deși rar, timomul asociat cu simptome vizuale a fost raportat în asociere cu autoanticorpi paraneoplazici, cum ar fi retinopatia asociată cu cancerul (CAR) cu anticorpi anti-retinieni, neuropatia optică paraneoplazică (PON) cu anticorpi anti-CRMP5 sau NMO cu AQP4-IgG. Cu toate acestea, nu a existat nicio confirmare, privind prezența asociată a autoanticorpilor AQP4 și ANNA-1.

Pacientul studiat a prezentat o afectare predominantă a celulelor ganglionare retiniene, asociată cu o subțiere severă a stratului de fibre nervoase retiniene, în timp ce retina externă și straturile de celule fotoreceptoare au fost relativ intacte. Electroretinografia standard a fost în limite fiziologice la ambii globi oculari. Tehnica mfERG este o metodă electrofiziologică mai recentă, care detectează și localizează mai multe zone distincte de leziuni retiniene exterioare, simultan, maculare și paramaculare, precum și în zonele periferice.

Testul este valoros în evaluarea pacienților cu boli retiniene ambigue și în monitorizarea progresiei bolii. Electroretinograma multifocală (mfERG) produce o reprezentare topografică a funcției centrale a retinei, care oferă informații spațiale valoroase pentru cartografierea deficitelor focale în retină în funcție de strat și de regiune⁴.

În acest caz, rezultatele sale au arătat zone de fixare ușor deprimată, în zona centală a retinei. Cu toate acestea, pentru pacienții cu fixare slabă, acuratețea rezultatelor mfERG poate fi dificil de interpretat. În special, amplitudinile mfERG centrale sunt afectate cel mai mult de o fixare instabilă, ca în acest caz. Prin urmare, nu a existat nicio dovadă pentru suspectarea de anomalii retiniene. Creșterea anormală a contrastului nervului optic la IRM a sugerat o patologie inflamatorie sau demielinizantă.

Este cunoscut faptul că AQP4-IgG sunt specifici pentru NMO, cu o specificitate raportată de până la 94%. Un studiu anterior, efectuat înainte de descoperirea AQP4-IgG, a raportat anticorpi specifici sistemului nervos central și celulelor epiteliale timice, la un pacient cu timom și miastenia gravis, în timpul fazei acute a neuromielitei optice, sugerând că aceasta era legată de timom⁴.

Mielita transversală s-a dezvoltat la 2 ani după debutul apariției tulburărilor de vedere, ceea ce nu este tipic pentru NMO definitivă, din punct de vedere istoric, cu un curs monofazic de nevrită optică și mielită bilaterală, cu intervale scurte între evenimentele index. Intervalul lung dintre evenimente poate fi atribuit imunosupresiei pe termen lung și chimioterapiei, care ar fi putut scădea titlurile de AQP4-IgG, prevenind astfel recidivele ulterioare sau dezvoltarea mielitei, în cursul bolii.

Weinshenker și colab. au raportat importanța AQP4-IgG serice în evoluția bolii la pacienții cu neuromielită optică și au sugerat că tratamentul imunosupresor poate diminua șansele de apariție a unui al doilea atac sau un atac ulterior de mielită transversală, chiar înainte de a fi îndeplinite criteriile clinice pentru NMO.

Pe de altă parte, Matiello et al au arătat că, după o medie de 9 ani de urmărire, 50% dintre pacienții seropozitivi AQP4-IgG cu nevrită optică inițială pot experiementa un episod de mielită și pot îndeplini criteriile de neuromielită optică cu plan de ocluzie denivelat. Prin urmare, o monitorizare pe termen lung poate evidenția apariția mielopatiei ulterioare, justificând astfel evaluarea de autoanticropii serici și examinările neurologice seriate.

Semnificația clinică a identificăii AQP4-IgG asociat cu cancerul este destul de neclară. S-a constatat asociere AQP4-IgG cu cancerul în 0,004% dintre cazuri, inclusiv la 1 pacient cu timom depistat cu autoanticorpi paraneoplazici.

Șase dintre acești pacienți au avut tulburări din spectrul NMO înainte sau după depistarea cancerului (3-18 luni), în timp ce doi dintre ei nu au avut nicio dovadă neurologică a unei tulburări din spectrul NMO. Un studiu anterior a raportat, de asemenea, AQP4-IgG seric pozitiv la un pacient cu o posibilă neuromielită optică paraneoplazică asociată cu cancer pulmonar. Prin urmare, utilitatea clinică a acestui autoanticorp ca biomarker de cancer justifică investigarea prospectivă.

Autoanticorpii ANNA-1 sunt recunoscuți drept biomarkeri tip IgG în carcinomul pulmonar cu celule mici, și au fost mai rar întâlniți la pacienții cu timom de etiopatogenie autoimună neurologică. Implicația oncologică a seropozitivității ANNA-1 a fost demonstrată într-un raport privind 172 de pacienți cu timom, în care 3% dintre cazuri au fost pozitive pentru ANNA-1. Cu toate acestea, nu au fost raportate simptome vizuale izolate, asociate cu prezența ANNA-1 și, prin urmare, este posibil ca aceasta să nu fie direct legată de neuropatia optică.

Prezența singulară de autoanticorpi anti AQP4-IgG serici paraneoplazici asociată cu neuromielită optică poate conduce la un prognostic slab în ceea ce priveste tulburările de vedere, care sunt refractare la tratamentul imunosupresor. De asemenea, implicațiile coexistenței de autoanticorpi tip ANNA-1 rămâne să fie investigată în viitor.

Referințe