Valoarea prognostică a NT-proBNP după AVC ischemic

Insuficiența cardiacă (IC) și AVC  ischemic sunt afecțiuni frecvent asociate, în practica medicală, care implică factori de risc similari, mecanisme etiopatogenice intricate și o rată mare de mortalitate.

În IC, perfuzia cerebrală este menținută o perioadă de timp, prin intermediul mecanismelor autoreglatoare, însă, în final, persistența unei fracții de ejecție scăzute conduce la scăderea fluxului cerebral și la apariția de tulburări cognitive.

Sistemul renină-angiotensină-aldosteron (SRAA), endotelina, adiponectina și alți metaboliți sunt legați de modificările vasculare cronice din IC, iar moleculele vasoactive endogene (cum ar fi adenozin-mono­fosfatul intracelular) conduc la modificări ale vaselor cerebrale, ca mecanism de adaptare la fracția de ejecție scăzută cronic.

IC cu fracție de ejecție scăzută este cauză de embolism cardiac. Mecanismele trombogenice de producere a accidentului vascular cerebral (AVC) la pacienții cu IC fără fibrilatie atrială (FiA) documentată, pot fi legate de staza sangvină (secundară disfuncției sistolice și diskineziei pereților ventriculari) și de statusul hipercoagulant al pacienților cu IC.

Totuși, mecanismele de producere a AVC la pacienții cu IC nu sunt legate numai de embolismul cardiac, ci și de hipoperfuzia sanguină de la la nivel cerebral. Vasele cerebrale de rezistență pot compensa scăderea fluxului sangvin secundar IC și pot menține o perfuzie cerebrală adecvată.

În cazul progresiei sau decompensării IC, cu apariția hipotensiunii arteriale (secundare ischemiei cardiace, unei aritmii sau iatrogen prin utilizarea medicației antihipertensive), se produce o limitare a vasodilatării arteriolare cerebrale, ceea ce va conduce la aparțita fenomenului de hipoperfuzie cerebrală.

 Astfel, creșterea severității IC și scăderea fracției de ejecție se corelează cu scăderea reactivității cerebrovasculare și cu scăderea globală a fluxului sangvin cerebral.

Recomandările ghidurilor internaționale privind utilizarea markerului NT-proBNP

Ghidurile ESC recomandă peptidele natriuretice, inclusiv NT-proBNP, ca test inițial pentru excluderea IC la pacienți cu dispnee, care se prezintă fie în condiții de urgență, fie în ambulator.

S-a constatat că nivelurile serice ale BNP (şi respectiv ale NT-proBNP) se corelează foarte bine cu severitatea disfuncţiei ventriculare stângi și respectiv cu clasele NYHA (New York Heart Association) în care sunt încadrați pacienții cu IC, pe baza simptomatologiei lor clinice.

Concentrațiile NT-proBNP sub 300 pg/mL prezintă o valoare predictivă negativă de 99% pentru excluderea IC congestive, la toate grupele de vârstă. Utilizarea BNP/NT-proBNP în ghidarea tratamentului farmacologic al IC cronice pare să fie asociată cu reducerea mortalității și a numărului de spitalizări, în special la pacienții sub 75 ani, cu fractie de ejecție ventriculară stangă (FEVS) scăzută.

Evaluarea scorului de risc pentru un accident vascular cerebral care asociază vârsta, valoarea biomarkerul cTnT hs și antecedentele de accident vascular cerebral/atac ischemic tranzitoriu, a demonstrat că utilizarea acestui scor de risc îmbunătățește semnificativ predicția de apariție a accidentului vascular cerebral, la pacienții cu fibrilatie atrială. 

Totodată, există o corelație a valorilor NT-proBNP cu clasele NYHA (New York Heart Association) din insuficiența cardiacă cronică, astfel:

NYHA I: 33-3.410 pg/mL

NYHA II: 951-6.567 pg/mL

NYHA III: 1571-10.449 pg/mL

NYHA IV: 1707-12.188 pg/mL

Valoarea de referință pentru excluderea unei disfuncții cardiace contractile, pentru NT-proBNP, este de sub 125 pg/mL (0-74 de ani), iar valorile de peste 125 pg/mL pot indica un grad de disfuncţie cardiacă şi risc crescut de apariție a unor complicaţii (infarct miocardic, insuficienţă cardiacă, moarte subită).

În studiul EUROSTROKE, hipertrofia de ventricul stang (VS), evidențiată prin modificări electrocardiografice, s-a asociat cu un risc crescut de producere a unui accident vascular cerebral potențial fatal, iar în studiul NOMASS pacienții care au avut o fracție de ejecție scăzută, au evidențiat  AVC mai severe, comparativ cu pacienții ce au avut fracția de ejecție normală. La o parte dintre pacienții cu AVC acut se produce și o creștere a valorilor troponinelor, asociat cu cele ale BNP și NT-proBNP, această creștere asociindu-se cu un prognostic mai sever.

Deși majoritatea cauzelor de deces în faza acută a AVC sunt corelate cu dimensiunea leziunii ischemice cerebrale, aproximativ 2–6% din acești pacienți (în primele trei luni după accident vascular cerebral) decedează din cauze cardiace. Mortalitatea pe termen scurt (1–3 luni) la pacienții cu AVC și IC s-a corelat cu vârsta, severitatea AVC, IC congestivă și prezența FiA, iar pe termen lung (1-5 ani), mortalitatea s-a corelat cu prezența IC, severitatea AVC și vârsta pacientului.

Referințe:

1. Clerico A, Passino C, Franzini M, et al. Cardiac biomarker testing in the clinical labratory: Where do we stand?General overview of themethodology with special emphasis on natriuretic peptides. Clin Chimica Acta 2015;443:17-24.
2. Januzzi JL, van Kimmenade R, Lainchbury J, et al. NT-proBNP testing for diagnosis and short-term prognosis in acute destabilized heart failure: an international pooled analysis of 1256 patients The International Collaborative of NT-proBNP Study Euro Heart Journ 2006;27(3):330-337.
3. Clerico A, Passino C, Franzini M, et al. Cardiac biomarker testing in the clinical labratory: Where do we stand?General overview of themethodology with special emphasis on natriuretic peptides. Clin Chimica Acta 2015;443:17-24.
4. Januzzi JL, van Kimmenade R, Lainchbury J, et al. NT-proBNP testing for diagnosis and short-term prognosis in acute destabilized heart failure: an international pooled analysis of 1256 patients The International Collaborative of NT-proBNP Study Euro Heart Journ 2006;27(3):330-337.
5. Bots ML et al. Left ventricular hypertrophy and risk of fatal and non-fatal stroke. EUROSTROKE: a collaborative study among research centres in Europe. J Epidemiol Community Health. 2002 Feb;56 Suppl 1:i8-13
6. Hays AG et al. Left ventricular systolic dysfunction and the risk of ischemic stroke in a multiethnic population. Stroke. 2006 Jul;37(7):1715-9 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16741172/
7. Petty GW et al. Ischemic stroke subtypes : a population-based study of functional outcome, survival, and recurrence. Stroke. 2000 May;31(5):1062-8
8. Ois A et al. Early arterial study in the prediction of mortality after acute ischemic stroke. Stroke. 2007 Jul;38(7):2085-9