Sindrom Brugada, o patologie simptomatică la doar o treime dintre cazuri

Cuprins:

• Definiție – Sindrom Brugada
• Diagnostic- sindrom Brugada
• Clasificare – sindrom Brugada
• Gene implicate în apariția unui Sindrom Brugada (BrS)
• Prognostic
• Eficiența tratamentului într-un sindrom Brugada

Modelul de transmitere este autozomal dominant, cu penetranță variabilă, iar mutațiile genetice duc la anomalii de funcționare a canalelor de ioni de la nivelul celulelor miocardice. În acest mod se vor iniția impulsuri aberante, ce vor determina o contractilitate anormală la nivelul miocardului. La aproximativ 20% dintre pacienți se asociază cu fibrilația atrială.

Factori de risc – sindrom Brugada (BrS)

• sexul masculin – acest sindrom este întâlnit mult mai frecvent la bărbați
• antecedente heredocolaterale – prezența afecțiunii în cadrul familial
• rasa – frecvența crescută la populația asiatică
• febra – poate crește riscul complicațiilor

Diagnostic- sindrom Brugada

Majoritatea pacienților cu sindrom Brugada prezintă un examen fizic normal. Cu toate acestea, examinarea este necesară inclusiv la pacienții aparent sănătoși, pentru excluderea altor potențiale cauze cardiace de sincopă sau de stop cardiac (de exemplu, suflurile cardiace din cardiomiopatie hipertrofică sau defectul valvular/ septal). La pacienții cu suspiciune de sindrom Brugada, sunt recomandate următoarele investigații:

• ECG în cele 12 derivații – la pacienții cu sincopă documentată
• Teste de stimulare medicamentoasă cu un blocant al canalelor de sodiu – la pacienții cu sincopă fără o cauză evidentă
• Studiu electrofiziologic pentru determinarea inductibilității aritmiilor și stratificarea riscului
• Studii imagistice – ecocardiografie și/ sau RMN, pentru excludere de cardiomiopatie ventriculară dreaptă aritmogenă, precum și pentru a evalua alte cauze potențiale ale unor aritmii

Testele de laborator includ următoarele:

• Potasiu și Calciu seric: la pacienții care prezintă supradenivelare a segmentului ST în derivațiile precordiale drepte (diagnostic pozitiv) precum și la cei cu hipercalcemie și hiperkaliemie (diagnostic diferențial)
• CK-MB și Troponină serice: la pacienții cu simptome compatibile cu un sindrom coronarian acut
• Testare genetică pentru identificarea de mutații patogene în gena SCN5A

Clasificare – sindrom Brugada

• Tip I – caracterizat printr-o supradenivelare a segmentului ST (≥ 2 mm) în cel puțin o derivație precordială dreaptă V1 și/ sau V2, însoțită de unde T negative, fie spontane, fie induse la testul de blocare a canalelor de sodiu.
• Tipul II cu unde T bifazice și tipul III cu supradenivelare ST ≤ 1 mm sunt sugestive, dar insuficiente pentru a susține diagnosticul de sindrom Brugada.

În aceste ultime două modele, diagnosticul este neconcludent dacă administrarea de blocant al canalelor de sodiu (ajmalină sau flecainida) transformă tipul II sau III de boala în tipul I.

Gene implicate în apariția unui Sindrom Brugada (BrS)

Principala genă implicată în apariția sindromului Brugada este gena SCN5A care codifică subunitatea alfa a canalului miocardic de sodiu, mutații la acest nivel fiind însă identificate în doar 20 – 30% dintre cazuri. Datorită caracterului pronunțat polimorfic, diagnosticul genetic rămâne complex, consilierea genetică necesitând anumite precauții.

În ciuda percepției că BrS este un sindrom de aritmie moștenită, majoritatea cazurilor nu sunt asociate cu prezența de variante patogene, exclusiv la nivelul unei singure gene. Cu alte cuvinte, aceasta nu este o simplă boală monogenică, ci mai degrabă o susceptibilitate genetică complexă pentru dezvoltarea de aritmii cardiace. BrS este mai frecvent la bărbații de vârstă medie (în jurul decadei 4-5 de viață), fiind însoțit de simptome în doar o treime dintre cazuri.

La sugar, sindromul morții subite este definit ca fiind decesul survenit subit la sugarii sănătoși sau cu semne minore de boală în antecedente, demonstrate a fi neconcludente, la autopsie. La această categorie de vârstă, incidența este de doar 2-3 ‰ din nașterile cu făt viu, existând variații semnificative de la o țară la alta.

Un studiu recent publicat în Nature Genetics a identificat zece noi regiuni genice asociate cu sindromul Brugada, considerat o aritmie cardiacă asociată cu moartea subită la adulții tineri. Descoperirile extind posibilitățile de evaluare a riscului predictiv și oferă noi ținte pentru studiul terapeutic.

Înainte de publicarea aceastei lucrări, existau doar două regiuni genomice asociate cu riscul de sindrom Brugada, identificate prin studii efectuate la nivelul întregului genom. Datele din noul studiu extind evaluarea la 12 regiuni cu un total de 21 de semnale genice, pentru a explica mai bine riscul pentru sindromul Brugada. Rezultatele oferă, de asemenea, baza pentru un scor de risc poligenic care poate fi utilizat pentru evaluarea riscului de apariție.

În plus, studii funcționale efectuate la nivelul genei MAPRE2, care codifică o proteină de legare, numită Microtubule plus-end binding protein EB2, au demonstrat influența asupra activității canalelor de Na V 1.5, acesta fiind considerat un mecanism molecular nou și important.

Valoarea testării genetice în stratificarea riscului de moarte subită la pacienții asimptomatici cu sindrom Brugada rămâne, de asemenea, controversată. S-a emis ipoteza unei posibile relații între anumite mutații genetice și prezența simptomelor sau evidența unei prelungiri a segmentului P-R. Rezultatele susțin diagnosticul clinic și sunt importante pentru identificarea timpurie a membrilor familiei cu risc crescut.

Cu toate acestea, eficiența testării genetice rămâne relativ scăzută în acest moment, mutațiile patogene SCN5A fiind găsite în doar 11-28% dintre cazurile index.

Prognostic

Sindromul Brugada este o cauză a tahicardiei ventriculare polimorfe, care poate degenera în fibrilație ventriculară și poate produce stop cardiac. Hipoxia prelungită în timpul stopului cardiac poate determina apariția de sechele neurologice. Defibrilatoarele-cardioverter implantabile (ICD) sunt adesea folosite pentru a trata pacienții cu sindrom Brugada, existând însă posibile complicații legate de implantarea dispozitivului și potențialul declanșării de șocuri inadecvate.

Pe parcursul unei perioade medii de urmărire de 24 de luni, 8,2% dintre pacienții cu sindrom Brugada au suferit un episod de fibrilație ventriculară sau moarte subită. Un istoric de sincopă, un ECG spontan anormal și inductibilitatea în timpul stimulării electrice programate (în cadrul unui studiu) au crescut semnificativ acest risc.

Sindromul Brugada poate fi o cauză semnificativă de deces la bărbații cu vârste de sub 40 de ani. Incidența reală nu este cunoscută datorită unor distorsiuni de raportare. Se estimează că acest sindrom este responsabil pentru 4% dintre toate decesele subite și cel puțin 20% dintre decesele subite, la pacienții cu structura cardiaca normală, pacienții având o vârstă medie de 41 ± 15 ani la momentul evenimentului cardiac subit.

Eficiența tratamentului într-un sindrom Brugada

Până în prezent, singurul tratament care s-a dovedit eficient în tratarea tahicardiei și fibrilației ventriculare și prevenirea morții subite, la pacienții cu sindrom Brugada, este cel de implantare a unui defibrilator cardiac automat (ICD). Ablația pe cateter cu radiofrecvență a fost raportată recent ca fiind un nou tratament, eficient. Nicio terapie farmacologică nu s-a dovedit eficientă pentru reducerea apariției aritmiilor ventriculare sau a morții subite.

Pacienții asimptomatici și fără antecedente familiale de moarte subită cardiacă pot fi tratați conservator, cu o urmărire atentă, iar implantarea ICD nu este recomandată. Pacienții cu caracteristici clinice intermediare, prezintă cea mai mare provocare. Pacienții cu sincopă sau stop cardiac și cu sindrom Brugada suspectat sau diagnosticat, trebuie internați. Monitorizarea continuă cardiacă este necesară până în momentul în care se va putea asigura tratamentul definitiv (ICD).

Monitorizare

Un cardiolog specializat în ritmologie va trebui să evalueze pacienții cu suspiciune clinică de sindrom Brugada. Consultarea unui medic genetician este indicată în scopul screening-ului genetic și pentru consilierea pacienților și a rudelor acestora.

NU se recomandă terapia medicamentoasă pentru sindromul Brugada, deoarece studiile clinice nu au reușit să demonstreze convingător eficacitatea vreunei medicații. Cu toate acestea, medicamente precum izoproterenolul pot fi utilizate pentru a trata tahicardia ventriculară. Chinidina poate fi utilizată la pacienții cu ICD. O serie de alte medicamente pot demasca pe ECG un pattern de tip Brugada și pot exacerba manifestările clinice ale acestei afecțiuni.

Referințe:

1. https://en.wikipedia.org/wiki/Brugada_syndrome
2. https://tehj.springeropen.com/articles/10.1186/s43044-022-00267-9 
3. Pablo Flórez J, García D, Valverde I et al (2018) Role of syncope in predicting adverse outcomes in patients with suspected Brugada syndrome undergoing standardized flecainide testing.
4. https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/circulationaha.117.032624
5. https://www.nature.com/articles/s41588-021-01007-6
6. https://emedicine.medscape.com/article/163751-overview