Menopauza, nu doar o stare fiziologică banală

Ce este menopauza?

Menopauza, numită și climacteriu, este acea perioadă din viața femeilor, în care ciclurile menstruale încetează, având ca rezultat dispariția definitivă a funcției de reproducere. Aceasta apare mai frecvent între 45 și 55 de ani, vârsta putând varia, în funcție de locația demografică și particularitățile hormonale ale organismului feminin. Practic, această stare fiziologică este diagnosticată atunci când, după o perioadă de12 luni, menstruația este absentă. Menopauza se poate instala brusc, prin stoparea bruscă a menstruației, sau progresiv, prin cicluri menstruale neregulate, din punct de vedere al apariției și duratei acestora.

Etiologic, este un proces natural de dispariție a rezervei de ovule funcționale. De ce aceasta? În viața intrauterină, formarea gameților este limitată, numărul de ovogonii (celule sexuale primordiale) fiind unul fix, aceste celule fiind produse până în luna a 7-a de viață intrauterină. Femeia se naște deci, cu un anumit număr de foliculi ovarieni primordiali, acesta variind între unul și două milioane. Până la pubertate vor mai rămâne doar 400.000 – 500.000 de foliculi ovarieni, deoarece după apariția menarhei (prima menstruație), se pierd lunar aproximativ 1.000 de foliculi¹. După vârsta de 35 de ani, rata de pierdere a foliculilor ovarieni va crește progresiv.

Clasificarea etiologiei menopauzei și perioadele sale de evoluție:

Menopauza la femei poate fi clasificată astfel:

• menopauza naturală – datorată declinului natural al numărului de foliculi ovarieni;
• menopauza precoce – cu apariție înaintea vârstei de 45 de ani;
• menopauza iatrogenă – având următoarele cauze:
• post-chirurgicală – post-ovarectomie, indiferent de statusul uterului
• post-radioterapie – efectuată la nivel de ovar uter, colon sau os
• post-chimioterapie – în marea majoritate a regimurilor terapeutice, femeile tinere fiind cele mai vulnerabile                                                                                                                
• post-medicație – post-terapie cu medicamente antiestrogenice

Perioada de instalare a menopauzei poate dura de la 8 până la 10 ani (perimenopauza).

• Perimenopauza sau perioada de tranziție (început de menopauză simptome)

Semnele pot fi progresive, către menopauză, caracterizate prin neregularitatea ciclurilor menstruale, în jurul vârstei de 40 de ani. Unele femei observă schimbări, începând încă de la vârsta de 30 de ani.

Nivelul de estrogen – principalul hormon feminin – este inconstant în perioada de perimenopauză. Ciclurile menstruale se pot prelungi sau scurta și pot deveni în final cicluri anovulatorii, în care ovarele nu mai produc ovule (fără ovulație). În această perioadă, simptomele pot fi asemănătoare menopauzei, cu bufeuri, tulburări de somn și uscăciune vaginală. Există însă tratamente care contibuie la ameliorarea acestor simptome².

• Perioada menopauzei instalate³ – dominată de simptomele epuizării rezervei de estrogeni, simptomele pe termen scurt sunt cele de tip vasomotorii – cel mai frecvent, bufeuri (căldură resimțită brusc, cu apariție în zona feței, gâtului și toracelui). Alte simptome care apar în această perioadă sunt: scăderea libidoului, palpitații, cefalee, insomnii și infecții urinare recurente.

Clasificarea STRAW⁴ (Stages of Reproductive Aging Workshop) propusă de Societatea Americană de Medicină Reproductivă, descrie tranziția naturală de la anii cu potențial reproductiv, până în momentul instalării menopauzei, în viața unei femei. Conform acestei stadializări, anii apți pentru reproducerea fiziologică, măsurați în ani timpurii, de vârf și târzii, sunt caracterizați inițial de existența unor cicluri menstruale regulate (doar ca excepție acestea pot fi variabile, încă din faza timpurie). Va urma  etapa de tranziție către menopauză, caracterizată printr-o durată variabilă a ciclului menstrual, care poate fi modificată cu +/-7 zile, comparativ cu durata obișnuită.

În ultimele etape ale acestei faze, de tranziție, femeile experimentează intervale de amenoree cu durata de peste 60 de zile. Când durata amenoreei va ajunge la 12 luni, această perioadă este considerată ca fiind perioada postmenopauză. Etapa de perimenopauză se întinde deci, de la începutul etapei de tranziție către menopauză, până la sfârșitul unui an de la ultima menstră. Sistemul STRAW+10 este considerat standardul de aur pentru stadializarea menopauzei.

Simptome – menopauza

Manifestările clinice pe termen mediu sunt de tip degenerativ-atrofice, secundar scăderii nivelului hormonilor estrogeni. Pe măsură ce nivelul de estrogen endogen scade, la fel și producția de glicogen din celulele epiteliale, modificând astfel mediul alcalin normal al vaginului și vezicii urinare. Ph-ul acid rezultat alterează flora locală a vaginului (alterarea populației de bacili Doderlein și implicit alterarea echilibrului biologic și deshidratare celulară) și a vezicii urinare, permițând colonizarea acestora de către bacterii și fungi, și predispune astfel femeia la infecții recurente ale tractului genito-urinar.

Efectele menopauzei pe termen lung sunt caracterizate de involuția la nivel cognitiv sau cardiovascular și osos.

Nivelurile scăzute de estrogen din menopauză pot accelera pierderea progresivă a osului (alterarea turnover-ul osos, cu demineralizare osoasă subsecventă, alterarea structurii osoase, scăderea rezistenței osoase), în special în primii 5 ani după menopauză. Această situație predispune femeile aflate în postmenopauză la osteoporoză și fracturi legate de osteoporoză, care apar de obicei la nivelul colului femural, vertebrei sau antebrațului distal.

Alterarea cogniției și a capacității de memorare sunt tipice pentru femeile vârstnice. În cazul adoptării unei substituții hormonale, studiile au arătat că incidența bolii Alzheimer scade cu aproximativ 40% în cazul unei perioade medii de tratament de 5 ani, cu efect semnificativ, în cazul unei durate de 10 ani a acesteia.

Efectele benefice ale estrogenilor asupra organismului sunt cunoscute, acestea fiind: scăderea riscului de a dezvolta boli cardiovasculare, creșterea nivelului de colesterol HDL, fortificarea ososă și diminuarea simptomelor specifice menopauzei⁵. Până la vârsta de 65 de ani, riscul femeilor de a avea un atac de cord este egal cu cel al bărbaților. Această susceptibilitate crescută la bolile de inimă este atribuită reducerii efectelor benefice ale estrogenului asupra nivelurilor plasmatice de lipide și lipoproteine, sensibilității la insulină, distribuției grăsimii corporale, coagulării, fibrinolizei și funcției endoteliale.

Concentrațiile de fibrinogen și inhibitor al activatorului plasminogenului (PAI1) sunt predictori puternici ai bolilor cardiace la bărbați și femei. Dovezile sugerează că menopauza este asociată cu niveluri serice crescute de fibrinogen și PAI1. Toți acești factori contribuie la creșterea riscului de morbiditate și mortalitate la femeile aflate în postmenopauză.

Menopauza – diagnostic și tratament

Diagnosticul menopauzei presupune preponderent o abordare clinică – bazat pe o combinație de semne și simptome descrise mai sus (atrofia urogenitală predomină ca și semn clinic). Evaluarea hormonală va indica creștere de FSH și LH cu scăderea concentrațiilor de Estradiol, Progesteron, Testosteron), la care se adaugă ecografic, reducerea/ absența activității foliculare, epiteliu endometrial atrofiat. Nu se recomandă dozarea serică a hormonului foliculostimulant (FSH) pentru a diagnostica menopauza la femeile care utilizează contracepția combinată cu estrogen și progestativ sau progestativ în doze mari.

Ghidurile recomandă dozarea FSH pentru a diagnostica menopauza, doar la femeile cu vârsta cuprinsă între 40 și 45 de ani cu simptome de menopauză, inclusiv o modificare a ciclului menstrual sau la femeile cu vârsta sub 40 de ani, la care se suspectează instalarea menopauzei⁴. De asemenea, poate fi recomandată și dozarea de TSH, pentru că hipotiroidismul poate produce simptome similare menopauzei. O altă analiză recomandată este cea de măsurare a hormonul anti-mullerian (AMH) pentru evaluarea statusului fertilității, acesta putând orienta indirect asupra intervalului de timp rămas până la instalarea menopauzei.

Și alți biomarkeri sunt investigați, cum ar fi  inhibina A, produsă în principal de foliculii maturi și de corpul luteal, dar și inhibina B, sintetizată predominant de foliculii mici, în dezvoltare. Nivelurile serice de inhibină A și B fluctuează în timpul ciclului menstrual. La menopauză, odată cu epuizarea foliculilor ovarieni, inhibinele serice A și B scad către niveluri foarte mici sau nedetectabile.

Majoritatea studiilor pentru inhibina A și B ca biomarkeri de cancer ovarian au fost limitate la femeile aflate în postmenopauză, unde nivelurile ambelor proteine ​​sunt fiziologic foarte scăzute. Inhibina A este asociată cu CA-125, un biomarker tumoral important în diagnosticul și monitorizarea tumorilor ovariene, la femeile aflate în premenopauză; nivelurile circulante ale inhibinei A vor fi, în mod paradoxal mari și vor fluctua pe tot parcursul ciclului menstrual. Evaluarea nivelului de vitamina D (25-OH-vitamina D) – împreună cu testul DEXA – este importantă pentru depistarea osteoporozei.

Principiile de tratament se bazează pe indicațiile actuale ale celor mai importante societăți profesionale medicale (endocrinologice și ginecologice), incluzând următoarele alternative: suplimentare hormonală, agenți mimetici estrogenici, modulatori selectivi ai receptorilor de tip estrogenic, preparate nonhormonale.

Progestativele sunt recomandate femeilor cu endometru prezent, indiferent de momentul vârstei de debut al menopauzei.

Adoptarea unui stil de viață sănătos – o modificare a dietei (mai puțină sare adaugată în alimente și mai puține grăsimi, de exemplu – în cazul existenței/ apariției hipertensiunii arteriale sau al unui nivel crescut al colesterolului), tratamente naturiste (ceaiurile de sunătoare, lavandă, valeriană, mușețel, pentru îmbunătățirea calității somnului), mișcare zilnică, hidratarea corespunzătoare, respectarea programului de somn (7-8 ore/ noapte), menținerea unei greutăți normale.

În același timp, după instalarea menopauzei, femeilor li se recomandă ferm continuarea monitorizării apariției unor patologii cu incidență crescută, cum ar fi: cancerul de col uterin (Screening cancer cervical: test PAP în mediu lichid + HPV ADN genotipare extinsă) și mai ales, cancerul mamar (examinare clinică, evaluarea unor biomarkeri specifici, combinat cu imagistica medicală).

Referințe:

1. Curs de Endocrinologie Clinică, UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE “VICTOR BABEŞ” Timişoara: Editura Victor Babeş, 2018
2. https://www.mayocliniclabs.com/test-catalog/overview/81049#Clinical-and-Interpretive
3. https://ro.wikipedia.org/wiki/Menopauz%C4%83
4. https://www.guidelines.co.uk/womens-health/nice-menopause-guideline/252685.article
5. https://oxfordre.com/publichealth/view/10.1093/acrefore/9780190632366.001.0001/acrefore-9780190632366-e-176
6. https://ro.medscapetoday.com/3321805-stages-of-menopause-refined
7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532300/
8. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/perimenopause/symptoms-causes/syc-20354666
9. https://www.nhs.uk/conditions/menopause/symptoms/
10. https://emedicine.medscape.com/article/276104-overview#a3
11. https://www.medicalnewstoday.com/articles/277177