Anticorpi antieritrocitari în sarcină

Informații generale și recomandări pentru determinarea anticorpilor anti-eritrocitari în sarcină

Testarea de rutină a anticorpilor anti-eritrocitari în cursul sarcinii are următoarele scopuri:

• identificarea gravidelor cu Rh D negativ care vor necesita profilaxia cu imunoglobuline anti-D;
• detectarea și identificarea anticorpilor anti-eritrocitari;
• identificarea sarcinilor cu risc de a dezvolta boală hemolitică a nou-născutului și fătului (HDFN = haemolytic disease of newborn and fetus);
• identificarea anticorpilor anti-eritrocitari ce ar putea fi relevanți în situația unor eventuale transfuzii de sânge¹.

O cauză recunoscută de HDFN o reprezintă aloimunizarea maternă. Aloimunizarea maternă, denumită și izoimunizare, este o condiție patologică în care sistemul imun matern este sensibilizat față de antigene eritrocitare străine, fiind stimulată producția de anticorpi IgG. Acești anticorpi pot traversa placenta și induce hemoliza eritrocitelor fetale care prezintă aceste antigene, având drept consecință clinică asupra fătului anemia de severitate variabilă, ce poate duce în cazuri extreme la hidrops fetal^2;3.

Peste 50 antigene de grup sangvin pot cauza aloimunizare maternă și HDFN, însă cele mai frecvente cazuri sunt asociate cu antigenele sistemului Rhesus (Rh): c, C, D, e, E. Antigenul D este cel mai adesea incriminat în aloimunizări, fiind capabil să inducă anemie hemolitică severă. Odată cu introducerea  profilaxiei cu imunoglobuline anti-D incidența cazurilor de HDFN cauzate de aloanticorpii dezvoltați față de antigenul D a scăzut dramatic. Cu toate acestea, anticorpii anti-D continuă să reprezinte principala cauză de HDFN³. Pe de altă parte, numărul anticorpilor anti-eritrocitari non-D raportați în sarcină a crescut în ultimii ani ca urmare a administrării mai frecvente de transfuzii de sânge la gravide. Astfel, în țările vestice incidența anticorpilor anti-eritrocitari depistați în cursul sarcinii este de 1-2%; dacă se iau în considerare doar anticorpii relevanți pentru HDFN aceste cifre se reduc la 0.09-0.24%².

În tabelul de mai jos este prezentată o clasificare a anticorpilor anti-eritrocitari în funcție de asocierea acestora cu HDFN⁴:

Cauzele ce pot determina aloimunizarea maternă sunt următoarele:

• antecedentele de transfuzii de sânge sau de grefe
• hemoragia feto-maternă (antepartum, intrapartum)
• avortul (terapeutic, spontan)
• sarcina ectopică
• dezlipirea de placentă
• traumatismele abdominale
• manevrele obstetricale invazive (biopsia de vilozități coriale, amniocenteza, cordocenteza, versiunea cefalică externă, îndepărtarea manuală a placentei)³.

Sensibilizarea maternă față de antigenul Rh D apare în cazul gravidelor Rh D negative care vin în contact cu un număr suficient de mare de eritrocite fetale Rh D pozitive. La prima expunere/sarcină persoanele Rh D negative ce vor dezvolta un răspuns imun față de antigenul D de pe suprafața eritrocitelor fetale vor produce tranzitoriu titruri mici de anticorpi IgM care, datorită greutății moleculare mari, nu pot străbate bariera placentară și afecta fătul. La o nouă expunere/sarcină răspunsul imun este rapid, fiind declanșat chiar de contactul cu un volum foarte redus de eritrocite fetale Rh D pozitive (0.03 mL), generându-se anticorpi IgG care pot traversa placenta și cauza HDFN⁵.

Aproximativ 10% din sarcini în populația caucaziană sunt incompatibile în sistemul Rh. Cu toate acestea, având în vedere faptul că riscul de aloimunizare la o gravidă susceptibilă cu Rh negativ este influențat semnificativ de mai mulți factori, mai puțin de 20% din sarcinile Rh D incompatibile vor conduce la izoimunizare maternă. Aceși factori includ: volumul hemoragiei feto-materne, gradul răspunsului imun matern, asocierea unei incompatibilități în sistemul ABO și homozigoția versus heterozigoția fetală față de antigenul D. Interesant, aproximativ 30% din persoanele Rh D negative nu vor deveni izoimunizate, nici dacă sunt expuse la un volum mare de sânge Rh D pozitiv (“immunologic non-responders”)³.

Inițial, s-a considerat că patogenia HDFN este aceeași pentru toți anticorpii anti-eritrocitari. Cu toate acestea, anticorpii anti-K constituie o excepție. Se pare că aceștia nu induc hemoliza eritrocitelor fetale, ci exercită un efect de supresie a eritropoiezei prin inhibarea progenitorilor eritroizi timpurii Kell-pozitivi. Astfel, se explică prezența anemiei fetale fără hiperbilirubinemie ce caracterizează HDFN asociată cu anti-K. Mai mult, spre deosebirile de izoimunizările din sistemul Rh, istoricul obstetrical nu are valoare predictivă asupra severității bolii iar titrul anticorpilor nu se corelează cu evoluția HDFN. Aloimunizarea maternă anti-K se produce în principal prin transfuzii de sânge incompatibil⁶.

Ghidurile clinice ale obstetricienilor și ginecologilor din Europa, Australia și America de Nord recomandă ca screening-ul pentru anticorpii anti-eritrocitari să fie oferit tuturor gravidelor la prima vizită prenatală (alături de testarea pentru antigenele de grup OAB și Rh a cuplului). După unele ghiduri, testele vor fi repetate în săptămâna 28 de sarcină (indiferent de statusul D). După săptămâna 28 screening-ul anticorpilor anti-eritrocitari nu mai este necesar. Dacă sunt identificați anticorpi clinic relevanți se va efectua titrarea acestora, iar titrul va fi monitorizat la fiecare 4 săptămâni până în  săptămâna 36, după care testarea se va face la 2 săptămâni până la naștere. În cazul anti-K se va va efectua fenotipul Kell al tatălui. Gravidele Rh D negative, fără izoimunizare anti-D vor primi tratament profilactic cu imunoglobuline anti-D între săptămânile 28 și 30 de sarcină și o nouă administrare în primele 72 de ore de la naștere (numai în cazul în care nou-născutul are Rh D pozitiv). În plus, profilaxia va fi aplicată și după următoarele proceduri/evenimente :

• biopsie de vilozități coriale
• amniocenteză
• cordocenteză
• alte intervenții terapeutice in utero
• hemoragie antepartum
• sarcină ectopică
• versiune cefalică externă
• traumatism abdominal
• moartea fătului in utero
• ^1;4;7;8.

Pentru screening-ul anticorpilor anti-eritrocitari clinic relevanți este necesar să se efectueze un test Coombs indirect, utilizându-se eritrocite care să exprime pe suprafața lor următoarele antigene⁷: C, c, D, E, e, K, k, Fy^a, Fy^b,  Jk^a, Jk^b, S, s, M, N, Le^a.

Pregătire pacient – nu este necesară o pregătire prealabilă; medicul trimițător/pacientele vor trebui să completeze fișa dedicată testării anticorpilor anti-eritrocitari. Este esențial să se consemneze dacă pacienta a primit în ultimile 8 săptămâni imunoglobuline anti-D, deoarece în cazul detectării unui titru scăzut de anticorpi anti-D nu se poate face diferența între aloimunizare și administrarea  profilactică^8;9.

Specimen recoltat – sânge venos⁹.

Recipient de recoltare – 1 vacutainer fără aditivi sau gel activator (capac roșu sau incolor) și 1 vacutainer ce conține EDTA ca anticoagulant⁹.

Cantitate recoltată – cât permite vacuumul³.

Cauze  de respingere a probei – specimen puternic hemolizat⁹.

Prelucrare necesară după recoltare – se vor obține ser și plasmă în urma centrifugării probei de sânge⁹.

Stabilitate probă – serul și plasma sunt stabile 7 zile a 2-8°C¹⁰.

Metodă de determinare – metodă de aderență în fază solidă, în plăci cu godeuri.

Sunt parcurse următoarele etape:

• screening anticorpi anti-eritrocitari pe 3 tipuri de eritrocite (papainate și nepapainate);
• identificare a anticorpilor pe 8 tipuri de eritrocite, în cazul unui screening pozitiv.

Eritrocitele utilizate conțin următoarele antigene: D, C, C^w, E, c, e, K, k, Kp^b, Fya, Fyb,  Lu^a, Lu^b, Jk^a, Jk^b, Js^b, M, N, S,s, Le^a, Le^b, P₁, Xg^a, Co^a.

• titrarea anticorpilor cu relevanță clinică față de HDFN⁹.

Valori de referință – anticorpi anti-eritrocitari negativi⁹.

Raportarea și interpretarea rezultatelor

În prezența unui screening pozitiv, pe buletinul final de rezultate vor fi raportați anticorpii identificați, iar în cazul identificării unor anticorpi clinic relevanți pentru HDFN va fi comunicat și titrul acestora⁹.

Medicul obstetrician va stabili managementul sarcinii în funcție de tipul, titrul și dinamica anticorpilor anti-eritrocitari identificați. În cazul anticorpilor anti-K se va determina fenotipul Kell al tatălui. Dacă acesta este negativ managementul ulterior va fi similar cu acela al unei sarcini neafectate. Dacă însă este pozitiv vor fi luate măsurile de monitorizare ale unei sarcini cu risc crescut de HDFN^7;8.

În situația obținerii unui titru scăzut de anticorpi anti-D la o pacientă care a primit profilaxie anti-D în ultimile 8 săptămâni, se va proceda într-un mod similar cu situația în care screening-ul a fost negativ (se va continua profilaxia anti-D)⁸.

Limite și interferențe

Deoarece unii anticorpi anti-eritrocitari prezintă un efect de doză, la evaluarea rezultatelor trebuie luată în considerare densitatea antigenelor exprimate pe eritrocitele care au produs izoimunizarea (statusul heterozigot sau homozigot). Uneori, statusul heterozigot pentru un antigen eritrocitar poate să conducă la dezvoltarea unui titru foarte scăzut de anticorpi ce nu pot fi detectați prin metodele curente. Foarte rar, antigenele HLA exprimate pe eritrocitele conținute în reactivul de lucru pot conduce la reacții fals-pozitive⁹.

Bibliografie

1. Red Cell Antibody Testing. Policy, Guideline and Procedure Manual, 2013. The Royalțs Women Hospital, Melbourne, Australia. Ref Type: Internet Communication. thewomens.r.worldssl.net.
2. Poole J, Daniels G. Blood Group Antibodies and their significance in transfusion medicine. Transfusion Medicine Reviews 2007;21:58-71.
3. Arraut A, Caughey AB, Tran SH. Erythrocyte Alloimmunization and Pregnancy. Ref Type: Internet Communication. http://emedicine.medscape.com/article.
4.  Blood Grouping and Antibody Testing. King Edward Memorial Hospital, Perth, Western Australia (last reviewed: July 2015). Ref Type: Internet Communication. http://www.kemh.health.wa.gov.au/development/manuals/O&G_guidelines/sectiona/1/a1.9.1.pdf.
5.  Urbaniak SJ. Alloimmunity to RhD in humans. Transfus Clin Biol. 2006;3(1,2):19–22.
6. Gajjar K, Spencer C. Diagnosis and management of non-anti-D red cell antibodies in pregnancy. The Obstetricians & Gynaecologist 2009;11:89-95.
7. Guideline for Blood Grouping and Antibody Testing in Pregnancy, July 2008.. British Commttee for Standards in Hematology. Ref Type: Internet Communication.
8. National Guideline Clearing House. The mamangement of women with red cell antibodies during pregnancy. NGC-10419 (reviewed July 2014).
9. Laborator Synevo. Referințele specifice tehnologiei de lucru utilizate 2016. Ref Type: Catalog.
10. Mayo Clinic. Mayo Medical Laboratories. Antibody Titer, Erythrocytes. Ref Type: Internet Communication. http://www.mayomedicallaboratories.com/test-catalog, 2016.