Hemocromatoza ereditara (mutatii HFE: C282Y; H63D)

Informaţii generale

În accepţiunea curentă, hemocromatoza include afecţiunile ereditare însoţite de supraîncărcare cronică cu fier care prezintă un fenotip comun caracterizat prin eritropoieză normală, valori crescute ale saturaţiei transferinei şi feritinei şi depunerea progresivă a fierului în celulele parenchimatoase ca urmare a unei producţii scăzute (dar care este normal reglată) a hormonului peptidic hepatic denumit hepcidină.

De la descoperirea în 1996 a genei HFE a hemocromatozei ereditare au fost identificate şi alte defecte genetice care explică mecanismul şi varietatea acestei afecţiuni. Considerată mult timp drept o boala unitară monogenică hemocromatoza este de fapt o afecţiune poligenică cu faţete multiple⁵.

O teorie recentă în ceea ce priveşte patogeneza hemocromatozei ereditare este legată de axa reglatoare hepcidină-feroportină. Nivelele scăzute de hepcidină determină creşterea exprimării feroportinei (proteina care exportă fierul din celule în circulaţie) la nivelul enterocitelor intestinale şi macrofagelor reticuloendoteliale. În acest fel creşte biodisponibilitatea fierului plasmatic, se produce saturarea transferinei şi apare în exces fierul nelegat de transferină care este preluat rapid de către ficat, cord şi pancreas – principalele organe afectate de supraîncărcarea cronică cu fier².

Baza de date OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man) listează 4 tipuri de hemocromatoză ereditară caracterizate prin mutaţii genetice diferite. Genele afectate codifică proteine care sunt implicate în căile metabolice relevante pentru sinteza hepatică de hepcidină.

Hemocromatoza ereditară de tip 1reprezintă forma clasică a acestei afecţiuni asociată cu mutaţii ale genei HFE.  Populaţiile de origine nord-europeană prezintă incidenţa cea mai mare a acestei afecţiuni (1 caz la 300 indivizi). Sexul masculin este mai afectat decât cel feminin, raportul bărbaţi:femei fiind de 1.8:1. Boala devine aparentă după vârsta de 40 de ani la bărbaţi şi după 50 de ani la femei. Ficatul este principalul organ ţintă, deoarece la nivelul acestuia se depozitează cantitatea excedentară de fier din organism. Netratată, acesta formă de hemocromatoză poate evolua până la ciroză hepatică iar un anumit procent din pacienţi dezvoltă carcinom hepatocelular. Pancreasul este un alt organ afectat frecvent în contextul hemocromatozei primare. În stadiile incipiente (în absenţa cirozei), pacienţii dezvoltă adesea rezistenţă la insulină, iar pacienţii cu ciroză prezintă frecvent diabet zaharat insulino-dependent. Hiperpigmentarea cutanată este des întâlnită, de unde şi denumirea de diabet bronzat. La aproape jumătate dintre pacienţii cu hemocromatoză primară apare artropatia, ce afectează în mod frecvent a doua şi a treia articulaţie metacarpofalangiană. În stadiile tardive ale bolii, unii pacienţi de sex masculin dezvoltă hipogonadism pituitar cu impotenţă secundară si scăderea libidoului. Interesarea cardiovasculară include cardiomiopatia şi aritmiile, fiind o cauza frecventă de deces la pacienţii cu hemocromatoză primară. Aceste complicaţii pot fi prevenite prin practicarea precoce (înainte de a se produce deteriorarea tisulară) a flebotomiilor.

Hemocromatoza ereditară de tip 2 include cazurile de hemocromatoză juvenilă şi prezintă două forme:

–          hemocromatoza ereditară juvenila tip 2A  (majoritară) asociată cu o mutaţie localizată pe cromozomul 1q, unde se află gena (HJV sau HFE2) ce codifică hemojuvelina care intervine probabil în modularea expresiei hepcidinei;

–          hemocromatoza ereditară juvenila tip 2B (cazuri foarte rare) asociată cu mutaţia homozigotă a genei HAMP care codifică hepcidina.

Hemocromatoza juvenilă are o evoluţie multă mai severă decât forma clasică a hemocromatozei şi devine clinic manifestă la ambele sexe în a doua decadă de viaţă.

Hemocromatoza ereditară tip 3 este clinic similară cu hemocromatoza clasică şi include puţinele cazuri descrise până în prezent în asociere cu mutaţia genei care codifică TfR2 (receptorul 2 al transferinei). Acesta este bine exprimat la nivelul hepatocitelor şi mediază preluarea fierului legat de transferină. De asemenea, studiile au sugerat că TfR2 este un modulator al producerii hepcidinei ca răspuns la acumularea fierului. Valorile hepcidinei au fost scăzute sau chiar absente în majoritatea cazurilor cu mutaţie homozigotă pentru TfR2.

Hemocromatoza ereditară tip 4  este asociată cu mutaţia genei SLC40A1 care codifică feroportina. Spre deosebire de celelalte tipuri de hemocromatoză are un mod de transmitere autozomal dominant, o evoluţie clinică mai blândă, iar din punct de vedere biochimic nivelurile de feritină sunt disproporţionat crescute faţă de saturaţia transferinei¹.

Adesea, tipurile de hemocromatoză altele decât cea clasică sunt grupate împreună sub termenul „hemocromatoză ereditară non-HFE”.

Gena HFE, la care se referă testul de faţă, este localizată pe braţul scurt al cromozomului 6 şi codifică o proteină similară antigenului de histocompatibiliate HLA din clasa I. Proteina HFE interacţionează cu TfR1 (receptorul 1 al transferinei)  facilitând probabil preluarea fierului legat de transferină; de asemenea exercită un posibil efect modulator asupra expresiei hepcidinei^1;7.

Cea mai obişnuită mutaţie în gena HFE are drept rezultat substituirea cisteinei cu tirozina în poziţia 282 al lanţului de aminoacizi al proteinei HFE (C282Y). Statusul homozigot pentru această mutaţie este asociat cu 60-90% din toate cazurile de hemocromatoză ereditară pe când statusul heterozigot cu numai 3-8% din cazuri. În populaţia europeană mutaţia C282Y apare în forma heterozigotă  la 10% şi în forma homozigotă la 0.4% din indivizi^6;8.

Penetranţa pentru anomaliile biochimice (valori crescute ale saturaţiei transferinei şi feritinei) la persoanele homozigote pentru mutaţia C282Y este relativ crescută, dar nu atinge 100%. Pe de altă parte, penetranţa pentru complicaţiile clinice (ciroză hepatică, diabet zaharat, cardiomiopatie, etc) este redusă, ceea ce indică faptul că alţi factori, cum ar fi cei de mediu, pot influenţa expresia clinică a hemocromatozei. Pe baza observaţiilor din studii clinice se estimează că 40-70% din persoanele cu genotip C282Y homozigot vor dezvolta semne clinice ale supraîncărcării cu fier. Nu este disponibil nici un test care să indice dacă o persoană cu genotip C282Y homozigot va prezenta în viitor semne şi simptome clinice^3;8.

O altă mutaţie în gena HFE are drept consecinţă înlocuirea histidinei cu acidul aspartic în poziţia 63 (H63D). Această mutaţie este asociată cu hemocromatoza ereditară dar efectele sale clinice sunt încă neclare. Statusul homozigot pentru mutaţia H63D, în absenţa altor factori modificatori, este insuficient pentru a produce o supraîncărcare cu fier clinic semnificativă. Totuşi, heterozigoţia compusă pentru C282Y/H63D a fost asociată cu concentraţii hepatice de fier crescute. Aproximativ 1-2% din persoanele cu acest genotip vor dezvolta semne clinice ale supraîncărcării cu fier. Deşi indivizii cu acest genotip pot prezenta anomalii ale markerilor biochimici este posibil să nu dezvolte manifestări clinice de hemocromatoză în absenţa altor factori de comorbiditate: steatoză, diabet sau consum excesiv de etanol. Alela mutantă H63D se întâlneşte la cca. 22% din europeni^6;8.

Recomandări pentru analiza mutaţiilor genei HFE

Observaţiile generate de studiile clinice au indicat faptul că analiza mutaţiilor genei HFE contribuie semnificativ la diagnosticul hemocromatozei ereditare. Depistarea precoce şi iniţierea flebotomiilor înainte de apariţia cirozei poate reduce morbiditatea şi normaliza speranţa de viaţă.

Testul genetic se indică la pacienţii care prezintă în mod repetat valori ale saturaţiei transferinei > 45% , chiar în absenţa valorilor crescute ale feritinei.

Screening-ul populaţiei generale nu este recomandat datorită penetranţei scăzute a mutaţiilor HFE. În schimb pot beneficia în mod real de testare persoanele cu risc crescut, cum ar fi rudele de gradul I ale pacienţilor cu hemocromatoză ereditară^1;9.

Specimen recoltat – sânge venos⁶.

Recipient de recoltare – vacutainer ce conţine EDTA ca anticoagulant⁶.

Cantitate recoltată – cât permite vacuumul⁶.

Cauze de respingere a probei – folosirea heparinei ca anticoagulant; probe coagulate sau hemolizate⁶.

Stabilitate probă – 7 zile la 2-8ºC; 1 an la -20 ºC⁶.

Metodă – PCR; sunt detectate cele 2 mutaţii ale genei HFE asociate cu hemocromatoza clasică (C282Y; H63D)⁶.

Raportarea rezultatelor

Un rezultat negativ este definit prin absenţa celor 2 mutaţii HFE (C282Y; H63D).

În cazul unui rezultat pozitiv se va comunica statusul homozigot sau heterozigot pentru mutaţia respectivă⁶.

Limite şi interferenţe

Având în vedere faptul că testul nu detectează toate mutaţiile asociate cu hemocromatoza ereditară ci numai principalele mutaţii ale genei HFE (hemocromatoza clasică de tip 1), un rezultat negativ nu exclude diagnosticul; în prezenţa unei suspiciuni clinice se recomandă secvenţierea întregii gene HFE şi testarea genetică pentru tipurile mai rare de hemocromatoză ereditară 2, 3, şi 4^7;8.

Bibliografie

1.    Antonello Pietrangelo. Hereditary Hemochromatosis – A New Look at an Old Disease. In The New England

Journal of Medicine, June 3, 2004; 350: 2383-2397.

1.    Bergman JP, Kemna EH, Janssen MC, Jacobs EM, Stalenhoef AF, Marx JJ, Swinkels DW. Hereditary

Haemochromatosis: novel genes, novel diseases and hepcidin. In Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 May 19; 151

(20): 1121-7.

1.    Hanson EH, Imperatore G, Burke W. HFE Gene and Hereditary Hemochromatosis: a HuGE Review. Human

Genome Epidemiology. In Am J Epidemiol. 2001. Aug 1; 154(3): 193-206.

1.    Holmström P, Marmur J, Eggertsen G, Gafvels M, Stal P. Mild overload in patients carrying the HFE S65C

gene mutation: a retrospective study in patients with suspected iron overload and healthy controls. In Gut.

2002 Nov; 51(5): 723-30.

1.    Janssen MC, Swinkels DW. Hereditary Hemochromatosis. In Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2009; 23(2):

171-83.

1.    Laborator Synevo. Referinţe specifice tehnologiei de lucru utilizate 2014. Ref Type: Catalog.

7.    Laboratory Corporation of America. Directory of Services and Interpretive Guide. Hereditary

Hemochromatosis, DNA Analysis.  www.labcorp.com  2010. Ref Type: Internet Communication.

1. www.mayomedicallaboratories.com. Test Catalog. Hemochromatosis HFE Gene Analysis, Blood. Ref

Type: Internet Communication, 2009.

1. Zlocha J, Kovács L, Poygayová S, Kupcová V, Durinová S. Molecular Genetics Diagnostics and Screening of

Hereditary Hemochromatosis. In Vnitr Lek. 2006. Jun; 52(6): 602-8.