Hemogramă cu formulă leucocitară cu Hb, Ht și indici

Hemograma constă din măsurarea următorilor parametrii:

• număr de leucocite;
• număr de eritrocite;
• concentraţia de hemoglobină;
• hematocrit;
• indici eritrocitari: volumul eritrocitar mediu (VEM), hemoglobina eritrocitară medie (HEM), concentraţia medie de hemoglobină (CHEM) şi lărgimea distribuţiei eritrocitare (RDW);
• număr de trombocite şi indici trombocitari: volumul trombocitar mediu (VTM) si lărgimea distribuţiei trombocitare (PDW);
• formula leucocitară.

Hemograma este un test screening de bază, fiind unul din cele mai frecvent cerute teste de laborator, reprezentând adesea primul pas în stabilirea statusului hematologic şi diagnosticul diverselor afecţiuni hematologice şi nehematologice. Cuantificarea parametrilor hematologici, asociată uneori cu examinarea frotiului de sânge, aduce informaţii preţioase, orientând în continuare spre efectuarea altor teste specifice⁹.

Pregătire pacient

Hemograma se poate recolta à jeun (pe nemâncate) sau postprandial (trebuie totuşi evitate mesele bogate în lipide care pot interfera cu anumiţi parametrii ai hemogramei).

Sexul, vârsta pacientului, precum şi anumite condiţii cum ar fi: starea de şoc, vărsături incoercibile, administrarea masivă de lichide i.v. etc., care pot duce la deshidratarea, respectiv hiperhidratarea pacientului, precum şi anumite tratamente urmate de pacient trebuie comunicate laboratorului.

Este de preferat evitarea pe cât posibil a stresului în momentul recoltării.

In cazul monitorizării regulate (zilnic sau la două zile) a anumitor parametri, proba de sânge pentru efectuarea hemogramei trebuie obţinută în acelaşi moment al zilei (datorita fluctuaţiilor fiziologice circadiene ale unor parametrii) ^4;6;9;19.

Specimen recoltat, recipient şi cantitate recoltată – sânge venos recoltat pe anticoagulant: EDTA tripotassium/dipotasium/disodium (vacutainer cu capac mov/roz – K3 EDTA);

la copii mici se poate recolta sânge capilar din deget/călcâi pe heparina (microtainer).

Se amestecă conţinutul prin inversiunea uşoară a tubului de cca. 10 ori.

Tubul trebuie să fie umplut cel puţin trei sferturi pentru ca raportul sânge/anticoagulant să fie optim (concentraţia recomandată de EDTA este de 1.2 – 2.0 mg/mL de sânge) ^4;6;9;19.

Cauze de respingere a probei

• tub incorect;
• specimen coagulat;
• specimen hemolizat;
• cantitate insuficientă⁹.

Prelucrare necesară după recoltare – dacă proba nu este trimisă imediat la laborator trebuie refrigerată⁹.

Stabilitate probă –  36-48 ore la temperatura camerei (18-26°C) sau la frigider (2–8°C) – pentru determinarea hemoglobinei şi numărătorile de celule. Este recomandat ca probele să fie analizate în primele 6 ore de la recoltare. Nu se recomandă depăşirea acestui interval pentru determinarea indicilor eritrocitari şi hematocritului. Dacă proba a fost refrigerată, trebuie echilibrată la temperatura camerei înainte de a fi analizată⁹.

Metoda de determinare – analizor automat pe principiul citometriei în flux cu fluorescentă utilizând LASER semiconductor şi focusare hidrodinamică⁹.

 

NUMARUL DE ERITROCITE (NUMARUL DE CELULE ROSII) 

Numărul de eritrocite reprezintă testul de bază pentru evaluarea eritropoiezei. Eritrocitele sunt investigate în continuare prin măsurarea concentraţiei de hemoglobină şi a hematocritului, iar pe baza lor analizorul calculează indicii eritrocitari: VEM, HEM, CHEM si RDW, care caracterizeaza din punct de vedere calitativ populaţia eritrocitară.

Eritrocitele sunt cele mai numeroase celule din sânge, sunt anucleate, fiind necesare pentru respiraţia tisulara. Eritrocitele sunt cele mai specializate celule ale organismului, principala funcţie constând în transportul 0₂ de la plămân la ţesuturi şi transferul CO₂ de la ţesuturi la plămân. Acest lucru se realizează prin intermediul hemoglobinei conţinute în eritrocite. Forma eritrocitelor de disc biconcav conferă raportul volum/suprafaţă optim pentru schimbul de gaze şi le asigură acestora deformabilitatea în timpul traversării microcirculaţiei.

Indicaţii – în combinaţie cu hematocritul şi concentraţia de hemoglobină, numărul de eritrocite este util în detectarea şi monitorizarea anemiei şi eritrocitozei/policitemiei.

Metoda de determinare – eritrocitele sunt numărate de analizorul automat în timpul trecerii acestora printr-un orificiu prin care sunt dirijate într-un singur rând prin metoda de focusare hidrodinamică^{4;6-8;9;14;16;19}.

Valori de referinţă – valori diferite în funcţie de vârstă şi sex (vezi anexa 7.1.1); se exprimă în număr de eritrocite x10⁶/μL (mm³) sau număr de eritrocite x10¹²/L⁹.

Semnificaţie clinică

Numărul de eritrocite ca singur parametru are valoare diagnostică mică; o evaluare corectă a masei de eritrocite a organismului poate fi obţinută doar în corelaţie cu hematocritul. Numărul de eritrocite este influenţat de modificările volumului plasmatic, ca de exemplu în sarcină sau în tulburări ale echilibrului hidro-electrolitic^4;6;14.

1. Scăderea numărului de eritrocite: determină anemie. Anemia este definită din punct de vedere funcţional printr-o masă eritrocitară insuficientă pentru asigurarea unei cantităţi adecvate de oxigen ţesuturilor periferice. In practică, se consideră anemie atunci când concentraţia de hemoglobină, hematocritul şi/sau numărul de eritrocite sunt sub valorile de referinţă⁷. Diagnosticul este dificil dacă doar unul din parametrii este sub valorile limită; în acest caz hemograma trebuie monitorizată în continuare pentru stabilirea unui diagnostic corect.

In anemia acută datorată hemoragiei, numărul de eritrocite şi concentraţia de hemoglobină rămân nemodificate în primele ore datorită pierderii concomitente de plasmă; ele încep să scadă pe măsură ce se produce corecţia deficitului volemic.

In anemiile cronice volumul sanguin este aproape normal prin creşterea compensatorie a volumului plasmatic, iar numărul de eritrocite şi hematocritul sunt de obicei scăzute. Totuşi, în condiţiile asociate cu microcitoza marcată (anemie feriprivă severă, talasemie), numărul de eritrocite poate rămâne în limite normale sau poate fi chiar crescut.

Anemia relativă este o condiţie caracterizată prin masa normală de eritrocite, dar cu volum sanguin crescut prin creşterea volumului plasmatic, ca de exemplu în sarcină, splenomegalie masivă. In această situaţie proteinele totale plasmatice sunt la limita inferioară a normalului, spre deosebire de anemia cronică în care proteinele totale sunt în limite normale¹⁹.

Pentru a identifica cauza anemiei, informaţiile privind istoricul bolii şi examinarea fizică trebuie integrate cu câteva teste de laborator cheie, cum ar fi determinarea numărului de reticulocite, indicilor eritrocitari, examinarea frotiului de sânge colorat şi eventual a măduvei osoase. Prezenţa altor anomalii hematologice (trombocitopenie, anomalii ale leucocitelor) orientează diagnosticul spre o posibilă insuficienţă medulară datorată anemiei aplastice, unei boli hematologice maligne sau dislocării măduvei osoase prin procese patologice de cauza extrahematologică. Pancitopenia poate apărea şi ca urmare a distrucţiei periferice sau sechestrării celulare prin hipersplenism.

2. Creşterea numărului de eritrocite (concentraţiei de hemoglobină şi/sau hematocritului) determină eritrocitoza. Eritrocitoza poate fi rezultatul creşterii masei eritrocitare totale (policitemie/eritrocitoza absolută) ori poate fi consecinţa reducerii volumului plasmatic (eritrocitoza relativă/falsă)¹⁴.

Clasificarea eritrocitozei¹⁴

A. Eritrocitoza/policitemie relativă (peudoeritrocitoza): hemoconcentraţie; sindromul Gaisbőck.

B. Policitemie (eritrocitoza absolută)

1. Policitemie primară: policitemia vera; policitemia primară familială.
2. Policitemie secundară:   

• Secundară scăderii oxigenării tisulare (eritrocitoza fiziologică/hipoxică):
  • eritrocitoza de altitudine;
  • boli pulmonare: cord pulmonar cronic; hipertensiune pulmonară primară;
  • boli congenitale de cord cianogene;
  • sindroame de hipoventilatie: hipoventilatie alveolară primară; sindromul Pickwick; apneea de somn;
  • hemoglobine anormale: ereditare/dobândite (medicamente, substanţe chimice, fumat: carboxihemoglobina);
  • policitemia familială.
• Secundară producţiei aberante de eritropoietina (eritrocitoza nefiziologică):
  • boli renale: carcinomul renal şi alte tumori renale; rinichiul polichistic; rinichiul în potcoavă; hidronefroza; stenoză de arteră renală;
  • carcinomul hepatocelular şi alte tumori hepatice;
  • tumori vasculare cerebeloase;
  • leiomiomul şi tumori fibroide uterine;
  • boli endocrine: sindrom Cushing, hiperaldosteronism primar, tumori ovariene virilizante, sindrom Barter, feocromocitom;
  • medicamente: androgeni, abuz de eritropoietină;
  • policitemia familială.

3. Policitemie idiopatică.

Interferenţe ^4;6;8;16;19

1. Recoltarea cu pacientul în poziţie culcată determină scăderea numărului de eritrocite (şi hematocritului) cu 5 – 10% (prin redistribuirea lichidului din spaţiul interstiţial spre circulaţie datorită modificării presiunii hidrostatice la nivelul membrelor inferioare).

2. Stresul poate determina creşterea numărului de eritrocite.

3. Staza venoasă prelungită >2 minute în timpul venopuncţiei determină creşterea numărului de eritrocite cu ~10% (si creşterea semnificativă a hematocritului). De asemenea, recoltarea după efort fizic intens determină creşterea numărului de eritrocite cu până la 10% (ca şi creşterea concentraţiei de hemoglobină). Toate acestea se datorează hemoconcentraţiei.

4. Deshidratarea cu hemoconcentraţie consecutivă (şoc, arsuri severe, obstrucţie intestinală, vărsături/diaree persistente, abuz de diuretice) poate masca prezenţa anemiei. De asemenea, hiperhidratarea pacientului (administrarea masivă de lichide i.v.) poate determina niveluri fals scăzute ale numărului de eritrocite.

5. Prezenţa aglutininelor la rece în titru mare determină, dacă sângele este păstrat la temperatura camerei, niveluri fals scăzute ale numărului de eritrocite şi un VEM fals crescut; în consecinţă hematocritul este fals scăzut, iar HEM şi CHEM sunt crescute.

6. Prezenţa de crioglobuline în concentraţie mare poate interfera cu determinarea numărului de eritrocite.

7. Trombocitele mari/macrotrombocitele (ex.: din trombocitemia esenţială) pot fi numărate ca eritrocite.

8. Numeroase medicamente pot determina creşterea sau scăderea numărului de eritrocite:

• pot scădea numărul de eritrocite aproape toate clasele de medicamente;
• pot determina creşteri ale numărului de eritrocite: corticotropina, glucocorticoizii, danazolul, eritropoietina, antitiroidienele, hidroclorotiazida, pilocarpina, mycophenolatul⁶.

 

HEMATOCRITUL (VOLUMUL PACHETULUI DE CELULE)

Hematocritul măsoară raportul dintre volumul ocupat de eritrocite şi volumul sanguin total.

Indicaţii – detectarea şi monitorizarea anemiei şi policitemiei.

Metoda de determinare – analizorul automat calculează hematocritul prin determinarea numărului de eritrocite/L de sânge şi măsurarea amplitudinii impulsurilor în eritrocite prin metoda luminii dispersate⁹.

Valori de referinţă – diferite în funcţie de vârstă şi sex (vezi anexa 7.1.1). Hematocritul se exprimă ca fracţie decimală/ca procent⁹.

Semnificaţie clinică

Hematocritul depinde de masa eritrocitară, volumul eritrocitar mediu şi volumul plasmatic.

De obicei, atunci când hematiile sunt de mărime normală, modificările hematocritului le urmează pe cele ale numărului de eritrocite. Totuşi în anemia micro-/macrocitară relaţia poate să nu se păstreze. De exemplu, în talasemie hematocritul scade deoarece hematiile microcitare ocupă un volum mai mic, în timp ce numărul de eritrocite poate fi normal/crescut^8;16.

1.Scăderea hematocritului:

– anemie; la un Hct <30% (0.30) un pacient este moderat – sever anemic;

– creşterea volumului plasmatic (sarcină).

2. Creşterea hematocritului:

– eritrocitoză/policitemie;

– hemoconcentraţie (ex.: şoc; aport insuficient de lichide: copii mici, vârstnici; poliurie etc.)⁸.

Valori critice   – Hct < 20% poate determina insuficienţă cardiacă şi deces;

                               – Hct > 60% se asociază cu coagularea spontană a sângelui⁶.

Interferenţe

1. Excesul de anticoagulant (cantitate insuficientă de sânge) determină scăderea volumului eritrocitar şi în consecinţă scăderea Hct determinat manual (efect mai pronunţat pentru K3-EDTA decât pentru K2-EDTA).

2. In sângele arterial Hct este cu ~2% mai mare decât în sângele venos.

3. In reticulocitoză, leucocitoza marcată, prezenţa de crioglobuline sau macrotrombocite analizorul automat poate determina valori fals crescute ale Hct (volumele mai mari ale reticulocitelor şi leucocitelor intră în calculul Hct).

4. Valori fals scăzute ale Hct pot apărea în cazuri de hemoliză in vitro, autoaglutinare, microcitoza^4;6;8;16;19.

 

HEMOGLOBINA

Hemoglobina reprezintă componentul principal al eritrocitelor (95% din proteinele citoplasmatice eritrocitare) şi serveşte ca vehicul pentru transportul O₂ şi CO₂. Hemoglobina este o proteină conjugată constând dintr-un tetramer format din 2 perechi de lanţuri polipeptidice (globine), fiecare dintre acestea fiind conjugat cu un grup hem, un complex al unui ion de fier cu pigmentul roşu, porfirina, care conferă sângelui culoarea roşie. Fiecare gram de hemoglobină poate transporta 1.34 mL O₂ per 100 mL de sânge.

Hemoglobina serveşte de asemenea ca tampon în lichidul extracelular. In ţesuturi, la pH scăzut, O₂ se disociază de Hb; Hb deoxigenată se leagă de ionii de hidrogen; în eritrocite anhidraza carbonică converteşte CO₂ în bicarbonat şi ioni de hidrogen. Pe măsura ce ionii de hidrogen se leagă de hemoglobină, ionii bicarbonat părăsesc celula; pentru fiecare ion bicarbonat care părăseşte celula intră un ion de clor⁶.

Formele de hemoglobină prezente în mod normal în circulaţie includ: deoxihemoglobina (HHb), oxihemoglobina (O₂Hb), carboxihemoglobina (COHb) şi methemoglobina (MetHb), toate acestea fiind determinate împreună în sângele total. In anumite situaţii clinice diferitele forme de Hb pot fi determinate individual¹⁹.

Indicaţii – împreună cu Hct şi numărul de eritrocite, este utilă pentru detectarea şi monitorizarea anemiei şi policitemiei.

Metoda de determinare – Hb este determinată automat prin metoda fotometrică în urma conversiei în SLS-Hb cu ajutorul unui surfactant Sodium Lauryl Sulfate⁹.

Valori de referinţă – diferite în funcţie de vârstă şi sex (vezi anexa 7.1.1). Hb se exprimă în g/L sau g/dL. In cazul exprimarii ca şi concentraţie în mmol/L se utilizează următorii factori de conversie¹⁹:

                                 mmol/L = g/L x 0.0621

                                 mmol/L = g/dL x 0.621

                                       g/dL = mmol/L x 1.61

                                         g/L = mmol/L x 16.1

Numărul de eritrocite, Hb şi Hct pot fi analizate aplicând “regula lui trei”⁴: dacă eritrocitele sunt normocitare/normocrome: nr. Er x3 ~ valoarea Hb.

Hematocritul poate fi estimat din hemoglobină utilizând următoarea formula:

                Hct = Hb (g/dL) x 2.8 + 0.8 sau Hct = Hb x 3

Dacă există o deviere semnificativă de la această regulă trebuie verificată existenţa de anomalii ale indicilor eritrocitari şi aspectul frotiului de sânge⁹.

Semnificaţie clinică

1. Scăderea hemoglobinei sub nivelurile de referinţă determină apariţia anemiei. Hb trebuie evaluată împreună cu Hct, numărul de eritrocite, indicii eritrocitari şi morfologia celulară pe frotiu pentru clasificarea anemiei. O valoare normală a concentraţiei de Hb nu exclude anemia datorată hemoragiei acute.

In sarcină concentraţia de hemoglobină scade cu 2–3 g/dL datorită unei creşteri disproporţionate a volumului plasmatic faţă de masa eritrocitară¹⁹.

La nou-născut masa eritrocitară este mai mare la naştere decât la adult şi scade continuu în prima săptămână de viaţă, Hb putând ajunge până la 9 g/dL în săptămânile 11–12 de viaţă (anemie fiziologică). Scăderea apare mai precoce şi este mai pronunţată la prematuri. Nivelurile de la adult sunt atinse în jurul vârstei de 14 ani; la vârstnici apare o scădere graduală a concentraţiei de hemoglobină.

2. Creşterea hemoglobinei apare în eritrocitoza/policitemie. După convieţuirea un timp îndelungat la altitudine survine o creştere a Hb corespunzătoare la 1 g/dL pentru 2000 m.

Valori critice  – la Hb <5g/dL apare insuficienţa cardiacă şi poate surveni decesul;

                              – o concentraţie de Hb >20 g/dL poate duce la blocarea capilarelor ca urmare a hemoconcentraţiei⁶.

Interferenţe

1. Turbiditatea serului datorată hiperlipemiei (hipertrigliceridemiei), leucocitozei >50000/μL, trombocitozei >700000/μL sau hiperproteinemiei determină valori fals crescute ale hemoglobinei.

2. Prezenţa de crioglobuline în concentraţie mare poate afecta determinarea Hb (prin fenomenul de floculare).

3. Efortul fizic intens poate determina creşterea Hb.

4. Interferenţe medicamentoase⁶

– numeroase medicamente pot scădea Hb;

– pot creşte Hb: gentamicina, methyldopa^4;6;8;16;19.

 

INDICII ERITROCITARI

Evaluarea eritrocitelor din punct de vedere al volumului şi conţinutului in hemoglobină se realizează prin măsurarea sau calcularea următorilor parametri:

Volumul eritrocitar mediu (VEM) – reprezintă volumul ocupat de un singur eritrocit.

Metoda de determinare – VEM este calculat după următoarea formulă:                                                   

                  Hct (%) x 10

VEM =    ——————–   

               Nr.Er.(x10⁶/μL)

Prin metoda automată, VEM este determinat prin impărţirea sumei volumelor eritrocitare la numărul de eritrocite⁹.

Valori de referinţă – VEM se exprimă in micrometri cubi sau femtolitri (fL). La adult este cuprins intre 80–100 fL (valori mai mari la nou-născuţi, precum şi la varstnici; valori mai mici la copii pană la 18 ani – vezi anexa 7.1.1)⁹.

Semnificaţie clinică

VEM este un indice util pentru clasificarea anemiilor şi poate sugera mecanismul fiziopatologic al afectării eritrocitare. Impreună cu ceilalţi indici eritrocitari, poate permite detectarea precoce a unor procese care vor cauza anemie. VEM depinde de osmolaritatea plasmatică şi numărul diviziunilor eritrocitare.

1. VEM normal: anemie normocitară (dacă se asociază cu RDW <15).

Clasificarea anemiilor normocitare

 I. Anemie asociată cu răspuns eritropoietic adecvat:

• Anemie posthemoragică.
• Anemie hemolitică (poate fi şi usor macrocitară).

II. Anemie asociată cu secreţie scăzută de eritropoietina:

• Afectarea sursei de eritropoietina:
  • Renală: anemia din insuficienţă renală.
  • Hepatică: anemia din bolile hepatice.
• Reducerea stimulului (scăderea nevoilor tisulare de oxigen):
  • Anemia din insuficienţele endocrine.
• Malnutriţia protein-calorică.
• Anemia din bolile cronice (poate fi şi microcitară)⁷.

III. Anemie asociată cu răspuns medular inadecvat:

• Aplazia eritroidă pură, anemia aplastică (pancitopenie).
• Boli medulare infiltrative: primare hematologice sau secundare (anemia mieloftizică).
• Anemii mielodisplazice.
• Anemii diseritropoietice (anemia diseritropoietică congenitală tip II).
• Deficit de fier precoce.

2. VEM scăzut (<80 fL): anemie microcitară. Majoritatea anemiilor microcitare se datorează sintezei deficitare de hemoglobină, adesea asociată cu deficitul de fier sau cu alterarea utilizării fierului, precum şi cu unele condiţii ereditare. Datorită acestei deficienţe precursorii eritroizi parcurg mai multe diviziuni decât in mod normal, ducând la formarea de eritrocite mature de dimensiuni mai mici. RDW este >15^7;19.

Clasificarea anemiilor microcitare

I. Afecţiuni ale metabolismului fierului:

• Anemia feriprivă.
• Anemia din bolile cornice.
• Atransferinemia congenitală.
• Anemia microcitară hipocromă congenitală cu supraîncărcare cu fier (sindromul Shahidi-Nathan-Diamond).

II. Boli ale sintezei moleculelor de globină:

• Alfa- şi beta- talasemia.
• Sindroamele de hemoglobină E (AE, EE, E-beta-talasemia).
• Sindroamele de hemoglobină C (AC, CC).
• Hemoglobinele instabile.

III. Boli ale sintezei de hem şi porfirină:

• Anemia sideroblastică ereditară (X-linkată, autosomală).
• Anemia sideroblastică dobândită (anemia sideroblastică idiopatică cu sideroblaşti inelari, anemia sideroblastică asociată cu boli mieloproliferative sau alte boli maligne).
• Anemia sideroblastică dobândită reversibilă (din alcoolism, indusă de medicamente: izoniazida, cloramfenicol, din intoxicatia cu plumb – de obicei normocitară).

Cea mai frecventă cauză este deficitul de fier, anemia feriprivă fiind cea mai întâlnită formă de anemie de pe glob⁷.

3. VEM crescut (>100 fL): anemia macrocitară. Pe baza criteriilor biochimice şi morfologice anemiile macrocitare se pot împărţi în două grupuri: anemii megaloblastice şi non-megaloblastice³.

In anemiile megaloblastice³ marca morfologică este reprezentată de prezenţa precursorilor eritroizi anormali în măduva osoasă, caracterizaţi prin dimensiuni crescute şi alterări specifice în aspectul cromatinei nucleare. Aceste celule distincte reprezintă expresia morfologică a unei anomalii biochimice, respectiv întârzierea sintezei de ADN. Rata sintezei hemoglobinei, respectiv sinteza ARN, nu este afectată în timp ce rata diviziunilor celulare este redusă, în consecinţă componentele citoplasmatice, în special Hb sunt sintetizate în exces în timpul întârzierii între diviziunile celulare, ducând la formarea unor eritrocite de dimensiuni crescute. Cele două modificări caracteristice de pe frotiul de sânge care permit diferenţierea anemiilor megaloblastice sunt prezenţa macroovalocitelor şi a neutrofilelor cu nucleu hipersegmentat. In anemia megaloblastică VEM este de obicei >110 fL (110 – 130 fL, chiar până la 160 fL).

Clasificarea patogenică a anemiilor megaloblastice

I. Deficitul de vitamina B12:

A. Dieta deficitară (rară: vegetarianismul strict, de lungă durată, fără ouă şi produse lactate; mai frecventă la copiii născuţi din mame strict vegetariene sau la cei cu diete restrictive în fenilcetonurie).

 B.  Malabsorbţie de vitamina B12:  

• Anemia pernicioasă (boala autoimună caracterizată prin atrofie gastrică şi pierderea factorului intrinsec).
• Deficienţă ereditară de factor intrinsec (anemia pernicioasă ereditară).
• Malabsorbţia vitaminei B12 din alimente (chirurgia gastrică, pacienţi cu gastrita şi aclorhidrie, infecţia cu Helicobacter pylori).
• Insuficienţă pancreatică.
• Sindromul Zollinger-Ellison.
• Competiţia biologică pentru vitamina B12: proliferarea bacteriană a intestinului subţire (anomalii structurale: diverticuli, stricturi, fistule, ansa oarbă sau ale motilităţii: disfuncţia autonomă din diabet); infestarea cu Diphyllobothrium latum.
• Boli ileale: sprue tropical, boli intestinale inflamatorii, boala celiacă, rezecţii ileale, by-pass jejuno-ileal pentru obezitate, radioterapia cu afectarea ileonului, boli ileale infiltrative (limfom, sclerodermie).
• Malabsorbţia familială selectivă a vitaminei B12 (Sindromul Imerslund-Gräsbeck).
• Malabsorbţia vitaminei B12 indusă de toxice şi medicamente: alcool, colchicina, metformin, neomicina, colestiramina, acid paraaminosalicilic.

C. Defecte în tranportul şi metabolismul intracelular al vitaminei B12: 

• Boli genetice: mutaţii genetice care afectează metabolismul intracelular al cobalaminei (aciduria metilmalonică şi hiperhomocisteinemia); deficienţa de transcobalamina II.
• Toxicitatea oxidului nitros^3;7.

 II. Deficitul de folaţi:

A. Dieta deficitară (prematuri, dietă exclusiv lactată la sugari fără suplimentare cu folaţi, dieta restrictivă din fenilcetonurie, abuzul de alcool).

 B. Nevoi crescute: sarcină, alăptare, copii în perioada de creştere, anemia hemolitică cronică, boli neoplazice, hipertiroidism.

 C.  Pierderi crescute: dializa cronică.

 D.  Malabsorbţie de folaţi: 

• Boli intestinale: sprue tropical, boala celiacă, boli intestinale inflamatorii, rezecţii jejunale.
• Dermatita herpetiformă.
• Aclorhidria endogenă sau iatrogenică.
• Insuficienţa pancreatică in care se administrează terapie de substituţie orală.

E.  Deficit de folaţi indus toxic/medicamentos: abuzul de alcool, sulfasalazina, anticonvulsivante (în special hidantoinele; acidul valproic), antifolaţi (metotrexat, trimetoprim-sulfametoxazol, pirimetamina), contraceptivele orale.

F.  Defecte moştenite ale transportului şi metabolismului: 

• Deficitul de tetradidrofolat reductază.
• Malabsorbţia ereditară de folat.

III. Boli moştenite ale sintezei de ADN: aciduria orotică, sindromul Lesch-Nyhan, anemia megaloblastică responsivă la tiamina.

IV. Defecte ale sintezei ADN induse toxic/medicamentos:

• Antagonisti purinici (6-mercaptopurina, 6-tioguanina, azatioprina).
• Antagonisti pirimidinici (citozinarabinozida).
• Hidroxiuree.
• Agenti alchilanţi (ciclofosfamida).
• Zidovudina (AZT).
• Arsenic.

V. Cauze diverse: eritroleucemie, leucemie acută mieloida, sindrom mielodisplazic^3;7.

Anemiile macrocitare non-megaloblastice⁷ nu au un mecanism patogenic comun; ele reprezintă anemiile macrocitare în care precursorii eritroizi medulari sunt normali; sinteza ADN nu este afectata; VEM este de obicei, uşor crescut (100 – 110 fL).

 Clasificarea anemiilor macrocitare non-megaloblastice⁷ 

 I.  Asociate cu eritropoieza accelerată: anemia hemolitică şi posthemoragică.

II. Alcoolism (creşterea medie este ~5 fL, adică 5-10% peste valoarea medie a subiecţilor de control; normalizarea VEM se produce după 3-4 săptămâni de abstinenţă); VEM reprezintă un test screening util pentru depistarea alcoolismului ocult.

III. Boli hepatice.

IV. Sindroame mielodisplazice.

 V. Anemia mieloftizică.

VI. Anemia aplastică.

VII. Anemia sideroblastică dobandită.

VIII. Anemia diseritropoietica ereditară (tipurile I şi III).

IX. Anemia Diamond-Blackfan.

X. Hipotiroidism.

Interferenţe

1. Prezenţa de dublă populaţie eritrocitară (micro- şi macrocitară, când se asociază anemia feriprivă cu anemia megaloblastică) poate determina un VEM normal. In această situaţie RDW este >15, pe histograma efectuată de analizorul automat se observă aspectul caracteristic de “curbă cu două cocoaşe”, iar confirmarea prezenţei dublei populaţii eritrocitare se face prin examinarea frotiului de sânge. Dubla populaţie este caracteristică pentru anemiile sideroblastice (o populaţie microcitară hipocromă şi una relativ normocitară) şi anemiei feriprive după începerea terapiei de substituţie cu fier.

2. VEM fals crescut: reticulocitoza marcată (>50%), leucocitoza marcată (>50000/µL) hiperglicemie marcată (>600 mg/dl), prezenţa de aglutinine la rece, intoxicaţia cu metanol (şi, în consecinţă creşte Hct, iar CHEM scade).

3. VEM fals scăzut: hemoliza in vitro, prezenţa de eritrocite fragmentate, excesul de EDTA.

4. Dacă pragul inferior al analizorului este fixat prea sus, este calculat un VEM mai mare deoarece eritrocitele mai mici nu sunt măsurate, iar dacă pragul superior este prea mare sunt măsurate şi leucocitele, iar VEM este crescut^4;6;8;15;18.

Hemoglobina eritrocitară medie (HEM) – este o măsură a conţinutului mediu de hemoglobină pe eritrocit.

Metoda de determinare – HEM este calculat de analizorul automat conform formulei:

                                                   Hb(g/dL) x 10

                                HEM =    ——————–

                                                  Nr.Er.(x10⁶/μL)

Valori de referinţă – HEM se exprimă în picograme (pg/10^-12g). Valorile normale la adult sunt 26–34 pg sau 0.4-0.53 fmol (valori mai mari la nou-născut; vezi anexa 7.1.1).

Semnificaţie clinică – în majoritatea anemiilor HEM se corelează cu VEM, astfel anemiile microcitare sunt de obicei hipocrome (uneori hipocromia poate preceda microcitoza), cele normocitare sunt de obicei normocrome, iar condiţiile care cresc HEM determină în general, dacă nu întotdeauna, VEM crescut, deoarece conţinutul eritrocitar normal de Hb este ~95% din concentraţia de Hb maxim posibilă (anemiile macrocitare, anemia regenerativă observată de exemplu în timpul substituţiei cu fier a anemiei feriprive, la nou-născut).

Interferenţe

Concentraţia eritrocitară medie de hemoglobină (CHEM) – măsoară concentraţia medie de Hb dintr-un volum dat de eritrocite (sau raportul dintre masa de Hb şi volumul de eritrocite).

Metoda de determinare – CHEM este calculat de analizorul automat conform formulei⁹:

                                                    Hb (g/dL) x 100

                                CHEM =    ——————–

                                                           Hct (%)

Valori de referinţă – CHEM se exprimă în g/dL. Valorile normale la adult sunt 32-36 g/dL (320-360 g/L) (vezi anexa 7.1.1)⁹.

Semnificaţie clinică – VEM este un indice extrem de valoros în clasificarea anemiilor, dar HEM şi CHEM, de obicei, nu aduc în plus informaţii relevante clinic. Totuşi, au un rol important în controlul de calitate al laboratorului, deoarece aceşti indici variază foarte puţin de la o zi la alta pentru un specimen dat, dacă pacientul nu este transfuzat.

Datorită comportamentului similar al volumului eritrocitar şi conţinutului în Hb al fiecărui eritrocit în parte, CHEM rămâne constant în multe afecţiuni hematopoietice^4;6;8;16;19.

1. CHEM scăzut (<30g/dL): apare în anemiile hipocrome (anemia feriprivă, unele talasemii).

2. CHEM crescut: cu excepţia sferocitozei ereditare şi a unor cazuri homozigote de siclemie şi hemoglobina C, CHEM nu depăşeşte valoarea de 37 g/dL; această valoare este aproape de nivelul de solubilitate a Hb şi creşterea în continuare a concentraţiei de Hb poate duce la cristalizarea ei. Acurateţea determinării CHEM depinde de factorii care afectează măsurarea fie a Hct, fie a Hb.

Interferenţe

1. CHEM poate fi fals crescut în hiperlipemie, prezenta de aglutinine la rece în titru mare, prezenţa de rulouri.

2. In hiperglicemia marcată (>600 mg/dL) CHEM poate fi fals scăzut (VEM si Hct fals crescute) ^4;6;8;16;19.

Lărgimea distribuţiei eritrocitare (RDW) – este un indice eritrocitar care cuantifică heterogenitatea volumului celular (gradului de anizocitoză).

Metoda de determinare – RDW este calculat de analizorul automat în funcţie de prezenţa de anomalii ale frecvenţei relative la anumite niveluri de discriminare, existenţa a două sau a mai multor “peak”-uri şi lărgime de distribuţie anormală. Distribuţia VEM într-o probă este prezentată sub forma unui grafic în care pe abcisă se proiectează volumul eritrocitar, iar pe ordonată frecvenţa relativă⁹.

                                                Deviaţia standard a mărimii eritrocitelor x 100

                RDW (CV%) =   ————————————————————-

                                                                                         VEM

Valori de referinţă – 11.6-14.8 coeficient de variaţie (CV) a volumului eritrocitar⁹.

Semnificaţie clinică

RDW este util în caracterizarea iniţială a anemiilor, în particular a anemiei microcitare, deşi alte teste sunt de obicei necesare pentru confirmarea diagnosticului. Astfel RDW este util în diferenţierea beta-talasemiei minore necomplicate, în care VEM este scăzut, iar RDW normal de anemia feriprivă, în care VEM este scăzut, iar RDW crescut (creşterea RDW este un semn precoce în deficitul de fier)⁷. RDW este uşor crescut în beta-talasemia minoră cu anemie uşoară⁴. Unele studii au arătat că RDW nu diferenţiază beta-talasemia minoră de anemia feriprivă decât dacă este utilizat un cut-off mai mare (17%)⁴. De asemenea permite diferenţierea între anemia din bolile cronice (VEM normal/scăzut, RDW normal) şi anemia feriprivă incipientă (VEM normal/scăzut, RDW crescut)^7;16.

RDW crescut: anemia feriprivă, anemia megaloblastică, diferite hemoglobinopatii (S, S-C, S-β-talasemia), anemia hemolitică imună, reticulocitoza marcată, prezenţa de fragmente eritrocitare, aglutinare, dimorfism eritrocitar (inclusiv pacienţii transfuzaţi sau cei trataţi recent pentru deficienţe nutriţionale).

RDW normal: anemia din bolile cronice, beta-talasemia heterozigotă, anemia hemoragică acută, anemia aplastică, sferocitoza ereditară, boala cu Hb E, siclemia.

Nu există o cauză cunoscută pentru RDW scăzut^4;6;8;16;19.

Interferenţe:

1. Alcoolismul creste RDW.

2. Prezenţa aglutininelor la rece^4;6;8;16

NUMARUL DE TROMBOCITE (NUMARUL DE PLACHETE)  

Trombocitele sunt fragmente citoplasmatice anucleate bogate în granule, rotund-ovalare, plate, în formă de disc, cu diametrul de 2-4μ. Trombopoieza are loc în măduva osoasă începând cu celula progenitoare multipotentă, continuă cu megakariocitopoieza care include proliferarea megakariocitară şi maturarea megakariocitelor cu formarea de trombocite. In mod normal, două treimi din trombocite se găsesc în circulaţie, iar o treime sunt stocate în splină. Trombocitele sunt implicate în hemostază şi în iniţierea proceselor de reparare tisulară şi vasoconstricţie după injuria vasculară şi în timpul proceselor inflamatorii, aderarea şi agregarea plachetară având ca rezultat formarea trombusului plachetar care astupă rupturile din pereţii vaselor mici.

Metoda de determinare – trombocitele sunt numărate de analizorul automat prin aceeaşi metodă ca eritrocitele, în timpul direcţionării lor într-un singur rând printr-un orificiu, prin metoda de focusare hidrodinamică⁹.

O estimare a numărului de trombocite pe un frotiu de sânge bine efectuat constituie un control valoros al numărului de trombocite determinat prin metoda automată. In general, când frotiul este examinat cu obiectivul de 100x fiecare trombocit observat/câmp reprezintă ~10000 Tr x10⁶/L. In consecinţă, un frotiu normal trebuie să prezinte în medie cel puţin 14 Tr/câmp¹⁵.

Valori de referinţă⁹ – 150-450 x 10³/μL.

Semnificaţie clinică

1. Creşterea numărului de trombocite (trombocitoza/trombocitemie)

A. Trombocitoza tranzitorie – se datorează mobilizării trombocitelor din pool-ul extravascular: efort fizic, naştere, administrare de epinefrină.

B. Trombocitoza primară:

• Trombocitemia ereditară (rară; autosomal dominantă; mutaţie a genei trombopoietinei de pe cromozomul 3).
• Sindroame mieloproliferative (hematopoieza clonală): trombocitemia esenţială, policitemia vera, leucemia mieloida cronică, metaplazia mieloida cu mielofibroză.

C. Trombocitoza secundară/reactivă (producţia persistentă a unuia sau mai multor factori trombopoietici, în special interleukina 6, care acţionează asupra megakariocitelor):

• boli infecţioase;
• boli inflamatorii;
• boli maligne;
• regenerarea rapidă după hemoragie/anemie hemolitică;
• rebound după refacerea post-trombocitopenie;
• asplenia anatomică (splenectomie)/funcţională (de exemplu din siclemie);
• deficitul de fier;
• postchirurgical¹³.

In sindroamele mieloproliferative cronice trombocitoza este frecventă şi poate constitui un mecanism fiziopatologic important în producerea hemoragiei şi trombozei. Trombocitele circulante sunt mari, dismorfice şi anormale funcţional. Pacienţii cu trombocitoză reactivă pot avea valori ale trombocitelor la fel de mari ca în bolile mieloproliferative (de ordinul milioanelor), dar hemoragia şi tromboză sunt neobişnuite. Trombocitele circulante sunt mari, rotunde, normale funcţional^4;13.

2. Scăderea numărului de trombocite (trombocitopenia): este cea mai frecventă cauză de sângerare. Trombocitopenia poate apărea prin mecanisme diferite:

A. Distrucţie accelerată a trombocitelor: este cea mai frecventă cauză de trombocitopenie; aceasta determină stimularea trombopoiezei ducând la creşterea numărului, mărimii şi maturaţiei megakariocitelor medulare.

• Datorată unor procese imunologice:
  • autoimune: idiopatica/secundară (infecţii, sarcină, boli vasculare de colagen, boli limfoproliferative, tumori solide, medicamente etc.); mecanismul este reprezentat de prezenta de autoanticorpi anti-trombocitari de tip IgG şi/sau IgA, mai rar IgM, care activează complementul şi determină scurtarea duratei de viaţă a trombocitelor prin îndepărtarea din circulaţie de către sistemul fagocitic mononuclear splenic;
  • aloimune: trombocitopenie neonatală; purpura posttransfuzională.
• Datorata unor procese non-imunologice:
  • microangiopatii trombotice: coagulare intravasculară diseminată, purpura trombotică trombocitopenică, sindrom hemolitic uremic, sindromul HELLP din sarcină (hemoliza/eclampsie, creşterea enzimelor hepatice şi scăderea trombocitelor);
  • alterarea trombocitelor prin suprafeţe vasculare anormale (valvulopatii, ateroscleroza extensivă, proteze vasculare, catetere, circulaţie extracorporeală etc.);
  • infecţii: virusuri (rubeolă/oreion neonatal, citomegalovirus, parvovirus B19, vaccinuri), bacterii (septicemie, meningococemie, boala Lyme), Mycoplasma pneumoniae, protozoare (malarie).

B. Producţe scăzuta de trombocite:

• Hipoplazie megakariocitară: medicamente mielosupresive (agenţi alchilanti, antimetaboliti, medicamente citotoxice), radiaţii ionizante, anemie aplastică, boli medulare infiltrative, medicamente care produc hipoplazie medulară prin mecanism idiosincrazic (cloramfenicol), substanţe care supresează selectiv megakariocitele (clorotiazide, estrogeni, etanol).
• Trombopoieza ineficientă: anemia megaloblastică.
• Alterarea mecanismului de reglare a trombopoiezei: deficit de trombopoietina; trombocitopenia ciclică.
• Trombocitopenii ereditare: trombocitopenia amegakariocitara congenitala, trombocitopenia cu absenţa radiusului, anomalia May-Hegglin, sindromul Wiskott-Aldrich (microtrombocitopenia X-linkata), macrotrombocitopenia X-linkata cu diseritropoieza, sindromul Bernard-Soulier, sindromul plachetelor gri etc.
• Purpura trombocitopenică amegakariocitară pură dobandită (rară).

C. Distribuţie anormală a trombocitelor:

• Boli ale splinei (neoplazice, congestive, infiltrative, infecţioase); de obicei trombocitopenie uşoară = 50-100×10³/μL.
• Hipotermia.
• Diluţia trombocitelor prin transfuzii masive.

Numeroase medicamente au fost asociate cu trombocitopenia imună. Cele mai comune medicamente incriminate sunt: heparina (1% din pacienti), quinidina, quinina, rifampicina, trimetoprim-sulfametoxazol, danazol, metildopa, acetaminofen, digoxin, interferon-alfa etc.

Trombocitopenia se asociază clinic cu sângerări cutaneo-mucoase: petesii, purpură, gingivoragii, epistaxis, până la sângerări gastrointestinale, pulmonare şi genitourinare. Sângerările spontane sunt rare la >60×10³Tr/μL (pot apărea sângerări posttraumatice, postoperatorii) ^12;17.

Valori critice

1. Trombocitoza >1.5×10⁹/μL, precum şi trombocitoza la pacienţii vârstnici şi/sau cu boli cardiovasculare prezintă risc de tromboză, mai rar de hemoragie⁶.

2.  Trombocitopenia <20×10³/μL se asociază cu risc de sângerări spontane interne/externe (risc 1% de hemoragii intracraniene)⁶.

Interferenţe

1. Trombocitele cresc la altitudine, în timpul iernii, după efort fizic intens, traume.

2. Trombocitele scad înaintea menstruaţiei şi în sarcină.

3. O falsă trombocitopenie poate fi indicată de analizorul automat şi se datorează unei erori de numărare:

• formarea de agregate/aglutinate trombocitare (pseudotrombocitopenie) induse de anticoagulantul EDTA – se datorează prezentei de aglutinine (autoanticorpi), care sunt imunoglobuline de tip IgG, IgA/IgM şi care induc aglutinarea in vitro a trombocitelor dependente de anticoagulant (care induce expunerea unor situsuri antigenice la care se vor lega anticorpii); nu există nici o asociere cunoscută cu vreo boală/medicament; este cea mai frecventă cauză de falsă trombocitopenie. Frotiul de sânge periferic evidentiază agregatele trombocitare; pentru o numărătoare exactă a trombocitelor se recomandă recoltarea unei picături de sânge din pulpa degetului şi folosirea modulului capilar al analizorului.
• prezenţa de trombocite gigante;
• satelitismul plachetar (adsorbţia trombocitelor pe suprafaţa neutrofilelor segmentate);
• prezenta aglutininelor la rece care poate determina aglutinare independentă de EDTA.

4. Prezenţa de fragmente eritrocitare, microsferocite, fragmente leucocitare (fragmente nucleare şi citoplasmatice limfocitare în leucemia limfoida cronică) poate determina niveluri fals crescute ale trombocitelor^{4;6;8;16;17;19}.

5. Interferenţe medicamentoase:

• Cresc trombocitele: cefazolin, ceftriaxon, clindamicin, danazol, diltiazem, dipiridamol, epoetin alfa, eritropoietina, fludarabina, gemfibrozil, glucocorticoizi, imipenem, imunoglobuline, interferon alfa-2a, isotretinoin, lansoprazol, litiu, lomefloxacin, megestrol, meropenem, metilprednisolon, metoprolol, miconazol, moxalactam, netilmicina, ofloxacina, contraceptive orale, penicilamina, propranolol, steroizi, ticlopidina, zalcitabina, zidovudina⁶.
• Scad trombocitele: abciximab, acetaminofen, acetazolamida, albendazol, albuterol, alemtuzumab, alopurinol, acid aminocaproic, aminoglutetimid, amiodarona, amitriptilina, amoxicilina, amfotericina B, ampicilina, amrinona, anagrelid, anticonvulsivante, antineoplazice, trioxid de arseniu, asparaginaza, aspirina, aur, azatioprina, azitromicina, barbiturice, vaccin BCG, benazepril, betaxolol, subsalicilat de bismut, bleomicina, candesartan, capecitabina, captopril, carbamazepin, carbenicilin, carmustina, carvedilol, cefaclor, cefamandol, cefazolin, cefoxitin, ceftriaxon, cefuroxim, clorambucil, cloramfenicol, clordiazepoxid, clorochina, clorotiazida, clorfeniramin, clorpromazina, clorpropamid, cimetidina, cladribina, clindamicina, clofibrat, clonazepam, clopidogrel, cotrimoxazol, codeina, colchicina, ciclofosfamida, citarabina, dacarbazina, dalteparin, danazol, diazoxid, diclofenac, didanozina, dietilstilbestrol, digitala, digoxin, diltiazem, difenhidramina, disopiramida, docetaxel, doxepin, doxorubicin, doxiciclina, enalapril, epirubicin, eprosartan, eritromicina, esomeprazol, etanercept, acid etacrinic, etosuximid, etidronat, etopozid, etretinat, factor VIIa, famotidina, fenoprofen, flecainida, fluconazol, flucitozin, fludarabina, 5-fluorouracil, flufenazin, fluvastatin, fondaparinux, furosemid, gabapentin, ganciclovir, gemcitabina, gentamicina, glimepirid, gliburid, granisetron, vaccin antihepatita B, hidralazina, hidroclorotiazida, hidroxiclorochina, hidroxiuree, ibuprofen, idarubicina, ifosfamida, imatinib, imipenem, imipramina, imunoglobulina, indinavir, indometacin, infliximab, interferon alfa-2a, interleukina-2, irinotecan, isoniazida, isosorbid, isotretinoin, itroconazol, ketoprofen, lamivudina, lansoprazol, lepirudin, levamizol, levodopa, lisinopril, lomefloxacin, lomustin, lovastatin, loxapin, vaccin antirubeolic, vaccin antirujeolic, mecloretamina, acid mefenamic, meloxicam, melfalan, meprobamat, 6-mercaptopurina, meropenem, mesalamina, metformin, metazolamida, meticilina, metotrexat, metsuximid, metildopa, metisergid, metoprolol, metronidazol, milrinona, mitoxantrona, moricizina, morfina, moxalactam, micofenolat, acid nalidixic, naproxen,  netilmicina, nicardipina, nitrofurantoin, nitroglicerina, nizatidina, norfloxacin, nortriptilina, nistatin, ofloxacin, paclitaxel, pamidronat, penicilamina, penicilina, pentamidina, pentostatin, pentoxifilina, fenobarbital, fenotiazine, indolol, piroxicam, vaccin antipolio, pravastatin, prednison, probenecid, procainamida, procarbazina, promazina, prometazina, propafenona, propranolol, protriptilina, pirazinamida, pirimetamina, raloxifen, ramipril, rezerpina, rifampicina, vaccin antirubeolic, sargramostin, spironolactona, stavudin, streptomicin, sulfametoxazol, sulfasalazina, sulfoniluree, sulindac, tacrolimus, tamoxifen, tetraciclina, tiabendazol, tiazide, tioguanina, tioridazina, tiotepa, ticarcilina, ticlopidina, timolol, tinzaparin, tobramicina, tocainida, tolbutamid, tolmentin, topotecan, trimetoprim, vaccin antiurlian, acid valproic, vancomicina, vinblastina, vincristina, vinorelbina, zidovudina⁶.

VOLUMUL TROMBOCITAR MEDIU (VTM)^4;6;16;17  – indică uniformitatea de mărime a populaţiei trombocitare. Este util în diagnosticul diferenţial al trombocitopeniei^4;6;16;17.

Metoda de determinare: este calculat de analizorul automat după următoarea formula:

                                          PCT (Plachetocrit) (%)

                VTM (fL) = ————————————- x1000

                                         Nr. trombocite (x10³/μL)

De asemenea, analizorul automat calculează lărgimea distribuţiei trombocitare (PDW) asemănător cu calcularea lărgimii distribuţiei eritrocitare⁹.

Valori de referinţă –  VTM = 7.4-13 fL sau μm³.

                                            PDW = 8-16.5 coeficient de variaţie (CV) a volumului trombocitar⁹.

Semnificaţie clinică – VTM poate fi utilizat împreună cu PDW pentru distingerea condiţiilor asociate cu producţie scăzută de trombocite de cele asociate cu distrucţie plachetară crescută.

1. VTM crescut:

In general VTM variază invers proporţional cu numărul de trombocite, cu volume plachetare mai mari observate la pacienţii trombocitopenici la care trombocitele sunt scăzute datorită distrucţiei periferice şi unui turn-over plachetar crescut (ca în purpura trombocitopenică idiopatică)¹⁶.

VTM este caracteristic crescut în hipertiroidism şi în bolile mieloproliferative ^4;16.

In trombocitopoieza ineficientă asociată cu hematopoieza megaloblastică din deficitul de vitamină B12 şi/sau acid folic trombocitele circulante sunt anormal de mari.

VTM poate fi crescut după splenectomie; este crescut în pre-eclampsie, la fumătorii aterosclerotici (creşterea VTM la fumători a fost propusă ca factor de risc pentru ateroscleroză)⁴.

Plachete mari sunt prezente în faza de recuperare după trombocitopenia indusă de alcool⁴. Există cateva forme de trombocitopenie ereditară caracterizate prin prezenţa de trombocite gigante (VTM = 16-30 fL): sindromul Bernard-Soulier şi macrotrombocitopeniile ereditare cu transmitere autosomal dominanată (sindroamele Fechtner, Sebastian, May-Hegglin si Epstein)^16;19.

In trombocitoză, VTM este de obicei crescut în bolile mieloproliferative (asociat cu morfologie anormală) şi normal în trombocitozele reactive (infecţii, tumori, boli inflamatorii etc.)¹³.

2. VTM scăzut:

Numărul de trombocite şi VTM sunt de obicei scăzute în condiţiile asociate cu alterarea producţiei de trombocite: hipoplazia megakariocitară, anemia aplastică, chimioterapie, de asemenea în trombocitopenia septică^4;16;17. Odată cu ameliorarea tabloului clinic şi refacerea după chimioterapie, VTM creşte înaintea creşterii numărului de trombocite.

Pacienţii cu hipersplenism au trombocite mai mici decat cei cu PTI, astfel mărimea trombocitelor poate servi ca mijloc pentru diferenţierea între trombocitopenia cauzată de distrucţia imunologică a plachetelor fată de sindroamele cu splenomegalie^4;16.

Prezenţa de fragmente trombocitare (de ex. în leucemie) se poate asocia cu VTM scăzut⁴.

Dintre trombocitopeniile ereditare sindromul Wiskott-Aldrich şi trombocitopenia X-linkată se asociază cu microcitoza trombocitară (VTM ~jumătate faţă de valorile normale)^10;19.

Există dovezi ca VTM se corelează cu tendinţa de sângerare la pacienţii trombocitopenici: la VTM >6.4 fL scade semnificativ frecvenţa sângerarilor; astfel VTM ar putea fi util în aprecierea oportunităţii administrării de transfuzii de trombocite⁴.

Interferenţe

Plachetele tind să se măreasca în primele două ore în EDTA, micşorându-se din nou o dată cu prelungirea stocării probei, făcând dificilă standardizarea măsurătorilor. De aceea interpretarea VTM şi PDW trebuie făcută cu precauţie¹⁶. VTM şi PDW pot avea valori false dacă numărul de Tr este <10000/µL⁴.

 

NUMARUL DE LEUCOCITE (NUMARUL DE CELULE ALBE) SI FORMULA LEUCOCITARA 

Leucocitele se împart în două grupe principale: granulocite şi a-/non-granulocite. Granulocitele sunt denumite astfel datorită prezenţei în citoplasmă de granulaţii distincte şi se identifică trei tipuri de granulocite în funcţie de afinităţile de colorare pe frotiul de sânge colorat Wright: neutrofile, eozinofile şi bazofile. De asemenea, aceste celule sunt denumite şi leucocite polimorfonucleare datorită nucleului multilobulat. Nongranulocitele care constau din limfocite şi monocite nu conţin în general granulaţii citoplasmatice distincte şi au nucleul nonlobulat, fiind denumite şi leucocite mononucleare^{2;4;6;8;12;16;18-20}.

Indicaţii – evaluarea infecţiilor, inflamaţiilor, necrozelor tisulare, intoxicaţiilor, alergiilor, bolilor mieloproliferative şi limfoproliferative acute şi cronice, tumorilor maligne, depresiei medulare (iradiere, medicamente citotoxice, imunosupresoare, antitiroidiene etc.)^6;8;12.

Metoda de determinare – leucocitele sunt determinate de analizorul automat (după ce hematiile sunt lizate, iar leucocitele sunt colorate cu o substanţă fluorescentă cu afinitate pentru acizii nucleici) prin metoda de citometrie în flux cu fluorescentă utilizând LASER semiconductor. De asemenea, sunt efectuate două scatergrame bidimensionale. In scatergrama 4 DIFF axa x reprezintă intensitatea luminii dispersate lateral (respectiv complexitatea internă a celulelor), iar axa y intensitatea fluorescentei laterale (respectiv conţinutul de acizi nucleici), sunt proiectate cele cinci clase leucocitare şi grupul de umbre eritrocitare, precum şi anumite semnale de avertizare. In scatergrama WBC/BASO axa x reprezintă intensitatea luminii dispersate lateral, iar axa y intensitatea luminii dispersate frontal (respectiv mărimea celulelor) şi sunt proiectate trei grupuri, respectiv grupul de umbre eritrocitare, grupul de bazofile şi grupul de alte leucocite⁹.

Valori de referinţă – la adult = 4000-10000/µL sau 4-10×10⁹/L;

                                        – la copii valori mai mari, diferite în funcţie de vârstă (vezi anexa7.1.1).

Semnificaţie clinică

1.Variaţii fiziologice ale leucocitelor

• creşterea şi dezvoltarea: la nou-născuţi şi copii numărul de leucocite este crescut, cu scăderea treptată a valorilor, cu atingerea valorilor de la adult între 18-21 ani;
• variaţii rasiale: la negrii din Africa numărul de neutrofile şi monocite este mai mic, iar numărul de eozinofile mai mare;
• fluctuaţii diurne şi de la o zi la alta: influenţate de lumină; de asemenea activitatea obişnuită determină valori mai mari ale leucocitelor după-amiază, dar care tind să rămână în limite normale;
• variaţii climatice şi sezoniere: căldura şi radiaţiile solare intense ar determina leucocitoza, iar rezidenţa prelungită în Antarctica determina leucopenie; lumina artificială şi ultravioletă determină limfocitoza;
• anoxia acută determină neutrofilie;
• în primele zile de rezidenţă la altitudine crescută apare leucocitoza asociată cu limfopenie şi eozinopenie, urmate de limfocitoză şi eozinofilie usoare;
• exerciţiile fizice intense determină leucocitoza marcată, de obicei pe seama neutrofilelor segmentate (se datorează trecerii neutrofilelor marginate în circulaţie), dar poate fi prezentă şi limfocitoza; normalizarea survine în mai puţin de o oră; gradul leucocitozei se corelează cu intensitatea efortului fizic şi nu cu durata sa;
• crizele convulsive determină creşterea numărului de leucocite;
• injecţiile cu epinefrină determină leucocitoza, în special neutrofilie;
• atacurile de tahicardie paroxistică pot determina leucocitoza;
• durerea, greaţa, vărsăturile, anxietatea pot determina leucocitoza în absenţa infecţiei, prin redistribuirea celulelor marginate spre circulaţie;
• anestezia cu eter determină leucocitoza, iar narcoza cu compuşi barbiturici de obicei scade numărul de leucocite;
• în  perioada ovulatorie poate apărea leucocitoza uşoară şi eozinopenie;
• în sarcină apare leucocitoza uşoară, iar neutrofilia se accentuează odată cu apropierea termenului; de asemenea, în timpul travaliului apare neutrofilie uneori pronuntată, cu normalizarea valorilor după 4-5 zile şi asociată cu eozinopenie.

Majoritatea variaţiilor fiziologice se explică prin stimularea cortexului adrenal. Administrarea de cortizon şi hidrocortizon se asociază cu neutrofilie (datorată probabil scăderii fluxului din sânge şi creşterii eliberării medulare), urmată de eozinopenie şi limfopenie¹⁸.

2. Leucocitoza: L >10000/µL sau >10×10⁹/L – se datorează de obicei unei creşteri a numărului de neutrofile sau limfocite; mai rar celelalte clase de leucocite determină creşterea numărului absolut de leucocite. O creştere proporţională a tuturor tipurilor de leucocite se datorează hemoconcentraţiei.

•   a. Infecţiile reprezintă cauza majoră de leucocitoză. O infecţie acută tipică se caracterizează printr-o fază de atac neutrofilică, o fază reactivă monocitică şi o fază de recuperare limfocitico-eozinofilică. In infecţiile cronice poate persista oricare din aceste trei faze. Infecţiile virale şi unele infecţii bacteriene (febra tifoidă) nu urmează în mod normal acest curs. Gradul leucocitozei depinde de severitatea infecţiei, vârsta şi rezistenţa pacientului, precum şi de rezerva medulară.
•   b. Alte cauze de leucocitoză:
  • hemopatii maligne;
  • traumatisme/injurii tisulare, de exemplu intervenţii chirurgicale, necroze tisulare;
  • tumori maligne (in special carcinomul bronsic);
  • toxine, uremie, eclampsie, comă, tireotoxicoză;
  • medicamente: cloroform, chinină, factori de crestere etc.;
  • hemoliza acută;
  • hemoragie acută;
  • postsplenectomie¹⁸.

3. Leucopenie: <4000/µL sau <4×10⁹/L (valorile cuprinse între 2500-4000/µL sunt considerate borderline, în timp ce valorile <2500/µL sunt cert anormale)  se poate datora următoarelor cauze:

• infecţii virale, unele infecţii bacteriene, infecţii bacteriene severe;
• hipersplenism;
• depresie medulară produsă de intoxicaţie cu metale grele, benzen, radiaţii ionizante, medicamente: chimioterapice, barbiturice, antibiotice, antihistaminice, anticonvulsivante, antitiroidiene, arsenic, diuretice, analgezice şi antiinflamatorii;
• boli medulare primitive: leucemie (aleucemică), anemie megaloblastică, sindroame mielodisplazice, anemie aplastică, boli congenitale (anemia Fanconi, discheratoza congenitală);
• boli medulare secundare: granuloame, metastaze¹⁸.

Interferenţe

1. Număr fals crescut de leucocite: prezenţa de eritrocite rezistente la liza (la nou-născuţi, reticulocitoza), prezenţa de eritroblasti circulanţi în număr mare, trombocitele gigante (pot fi numărate ca leucocite), prezenţa de crioglobuline (la temperatura camerei se formează cristale proteice care sunt numărate ca leucocite; dispar după încălzirea probei la 37°C), paraproteinemia, prezenţa de aglutinine la rece.

2. Număr fals scăzut de leucocite: prezenţa de leucocite alterate (chimioterapie, sepsis) – nu sunt incluse în numărătoare^4;6;8;19.

Valori critice -număr de leucocite <500/µL, respectiv >30000/µL⁶.

Formula leucocitară constă în diferenţierea numărului total de leucocite circulante în cele cinci tipuri de leucocite, exprimate procentual şi respectiv în număr absolut, fiecare dintre acestea îndeplinind o funcţie specifică. Actualmente este de preferat raportarea fiecărui tip de leucocite în valori absolute. Formula leucocitară este efectuată automat de către analizor. Există anumite situaţii însă în care este necesară efectuarea manuală a formulei leucocitare: număr de leucocite prea mic/prea mare, prezenţa de celule anormale semnalizată de analizor prin anumite mesaje de avertizare/chiar eşecul analizorului de a indica formula leucocitară. In aceste cazuri se efectuează numărătoarea microscopică: frotiu de sânge venos (recoltat pe EDTA; heparina poate produce deformări ale leucocitelor) sau frotiu de sânge capilar⁹.

 

Neutrofilele (granulocitele polimorfonucleare neutrofile) – cel mai numeros tip de leucocite, joacă un rol major în apărarea antiinfecţioasă primară a organismului prin fagocitarea şi digestia microorganismelor, iar activarea lor necorespunzătoare poate duce la lezarea ţesuturilor normale ale organismului prin eliberarea de enzime şi agenţi piogeni. In momentul apariţiei infecţiei sunt produşi agenţi chemotactici care determină migrarea neutrofilelor la locul infecţiei şi activarea funcţiilor defensive ale acestora, cu fagocitarea agentului respectiv, urmată de eliberarea granulelor în vezicula de fagocitoză şi distrugerea agentului infecţios. Acest efect este adesea asociat cu creşterea producţiei şi eliberării neutrofilelor din măduva osoasă.

Granulopoieza are loc la nivelul măduvei osoase, considerându-se că granulocitele neutrofile, eozinofile şi bazofile urmează acelaşi model de proliferare, diferenţiere, maturare şi eliberare în sânge. Mieloblaştii, promielocitele şi mielocitele reprezintă compartimentul mitotic, celulele fiind capabile de replicare, iar metamielocitele, neutrofilele nesegmentate şi neutrofilele segmentate reprezintă compartimentul postmitotic/de diferenţiere. In afara măduvei osoase, granulocitele neutrofile se găsesc în ţesuturi, circulante la nivelul vaselor de sânge şi marginate care aderă la endoteliul vascular. Creşterea neutrofilelor circulante se datorează fie eliberării din măduva osoasă, fie mobilizării neutrofilelor marginate. In cazul unei stimulări puternice metamielocitele şi mielocitele pot ajunge în sângele periferic¹⁸. 

Valori de referinţă: –  la adult = 2000-8000/µL sau 2-8×10⁹/L; 45-80% din leucocite;

                                         –  la copii valori mai mici în funcţie de vârstă⁹ (vezi anexa 7.1.1).

Semnificaţie clinică

1. Neutrofilia:  >8000/µL sau 8×10⁹/L:

• Pseudoneutrofilia (creşterea numărului de neutrofile circulante pe seama neutrofilelor marginate): efort fizic intens, stres (plansul la copii), travaliu, menstruaţie.
• Infecţii bacteriene acute localizate şi generalizate: neutrofilie până la 15000-20000/µL, foarte rar chiar până la 50000/µL; pot apărea granulaţii toxice şi devierea la stânga a formulei leucocitare, cu creşterea procentului de neutrofile nesegmentate (normal 1-4% din neutrofile), iar în cazul unui stimul puternic cu eliberarea de precursori medulari (metamielocite, mielocite). In infecţii foarte severe poate apărea deviere la stânga degenerativă cu creşterea formelor imature fără leucocitoză (prognostic nefavorabil) sau reacţie leucemoidă (leucocite >25000/µL, devierea formulei leucocitare, uneori până la mieloblast).
• Infecţii virale, fungice şi parazitare: de obicei, neutrofilia este uşoară şi este prezentă doar în faza iniţială.
• Sepsis neonatal.
• Boli inflamatorii cronice: vasculite, artrită reumatoidă, bronşită, colită, dermatită, pielonefrită, pancreatită.
• Boli metabolice: comă diabetică, comă uremică, comă hepatică, atacul acut de gută, eclampsia, tireotoxicoza.
• Necroză tisulară: arsuri, infarct miocardic.
• Toxice şi medicamente: corticosteroizi, plumb, mercur, monoxid de carbon, digitală veninuri.
• Hemoragia acută (neutrofilie până la 25000/µL in a 3^a-a 5^a zi), proceduri chirurgicale majore, anemia hemolitică, postsplenectomie.
• Tumori maligne, în special carcinoame (gastrointestinal, pulmonar): neutrofilia apare ca urmare a reacţiei inflamatorii, necrozei tumorale, producerii de factori de creştere granulopoietici de către tumoră.
• Boli mieloproliferative cronice (leucemia mieloida cronică, policitemia vera, trombocitemia esenţială, metaplazia mieloida cu mielofibroză)^4,6;8;18;19.

2. Neutropenia: se clasifică în uşoară (1000-1500/µL), moderată (500-1000/µL) şi severă (<500/µL); agranulocitoza reprezintă o formă severă de neutropenie cu absenţa totală a neutrofilelor circulante. Neutropenia severă se asociază cu risc crescut de infecţii cu localizare orală (ulcere, periodontita), cutaneo-mucoasă (piele, perirectal, genital), iar în neutropenia prelungită infecţii sistemice (pulmonare, gastrointestinale, hematogene). Cauze de neutropenie:

  A. Pseudoneutropenia: efectuarea hemogramei după un timp îndelungat de la recoltare, prezenţa paraproteinemiei care produce aglutinarea neutrofilelor, marginarea neutrofilelor.

  B.  Neutropenia dobândită: 

• Infecţii bacteriene severe, septicemie în special cu bacterii Gram negative; infecţii virale: neutropenia survine în primele 1-2 zile şi persistă 3-7 zile, de obicei fără semnificaţie clinică; neutropenie prelungită poate apărea în infecţii cu virusul hepatitic B, virusul Epstein-Barr, HIV; infecţii cu protozoare (malarie), fungi, rickettsii.
• Substanţe chimice, toxice şi medicamente:
  • Neutropenie indusă imun: aminopirina, penicilina, antitiroidiene, aur, quinidina.
  • Inhibiţia granulopoiezei dependentă de doza: antibiotice β-lactamice, carbamazepina, acid valproic.
  • Lezarea directă a micromediului medular sau a precursorilor mieloizi de către medicament sau metaboliţii acestuia.
• Medicamente care pot produce neutropenie: 
  • Metale grele: aur, arseniu, mercur.
  • Analgezice şi antiinflamatorii: aminopirina, fenilbutazona, indometacin, ibuprofen, acid acetilsalicilic, barbiturice, mesalazina, quinina.
  • Antipsihotice şi antidepresive: fenotiazine, imipramin, desipramin, diazepam, clordiazepoxid, meprobamat, haloperidol.
  • Anticonvulsivante: acid valproic, fenitoin, etosuximid, carbamazepin, lamotrigin.
  • Antitiroidiene: tiouracil, propiltiouracil, metimazol, carbimazol, perclorat de potasiu, tiocianat.
  • Medicamente cardiovasculare: procainamida, captopril, propranolol, hidralazina, metildopa, diazoxid, nifedipin, propafenona, ticlopidina, enalapril, amiodarona, quinidina.
  • Antihistaminice: cimetidina, ranitidina, famotidina.
  • Antimicrobiene: peniciline, cefalosporine, vancomicina, cloramfenicol, gentamicina, clindamicina, doxiciclina, flucitozina, nitrofurantoin, griseofulvin, metronidazol, rifampicina, izoniazida, streptomicina, mebendazol, pirimetamina, levamisol, sulfonamide, etambutol, ciprofloxacin, trimetoprim, imipenem.
  • Antimalarice: clorochin, hidroxiclorochin, quinacrin, dapsona.
  • Antivirale: zidovudina, aciclovir, ganciclovir, terbinafin.
  • Antidiabetice: clorpropamid, tolbutamid.
  • Diuretice: acid etacrinic, acetazolamida, tiazide, spironolactona.
  • Diverse: alopurinol, colchicina, bezafibrat, tamoxifen, penicilamina, acid retinoic, metoclopramid, Rauwolfia, etanol, imunoglobuline intravenoase, omeprazol, levodopa.
• Neutropenia nutriţională: casexie, stări debilitante, anorexie nervoasă, deficit de vitamina B12 şi folat, deficit de cupru.
• Neutropenia imună (prezenţa de anticorpi anti-neutrofile): 
• Neutropenia autoimună primară (80% din cazuri apar la copii <1an; neutropenia autoimună cronică idiopatică) sau secundară (lupus eritematos sistemic, granulomatoza Wegener, artrită reumatoidă, hepatită cronică, limfocitoza T-γ, transplant medular, transfuzii);
• Neutropenia isoimuna neonatală.
• Sindromul Felty: artrita reumatoidă, splenomegalie şi neutropenie.
• Neutropenia asociată cu activarea complementului: expunerea sângelui la membrane artificiale (dializă, afereza, by-pass cardiopulmonar), anafilaxie. Are loc agregarea şi aderarea neutrofilelor la endoteliul vascular, in special pulmonar.
• Hipersplenism.
• Chimioterapia în cancer, tratamentul cu metotrexat în artrită reumatoidă.
• Radiaţii ionizante.
• Boli hematopoietice: leucemia (aleucemica), anemiă aplastică.

C. Neutropenia congenitală şi cronică:

• Neutropenia congenitală severă (sindromul Kostmann).
• Neutropenia ciclică (oscilaţii periodice ale numărului de neutrofile de la neutropenie severă <200/µL la niveluri aproape normale): ereditară sau dobândită.
• Neutropenia benigna cronică: familială şi nonfamilială.
• Neutropenia idiopatică cronică severă.
• Neutropenia asociată cu defecte imune congenitale: agamaglobulinemia X-linkată, sindromul de hiper-IgM, dis-gamaglobulinemia tip I, deficienta de IgA, hipo-gamaglobulinemia familială.
• Disgeneza reticulară (neutropenie severă, limfopenie, agamaglobulinemie şi absenţa imunităţii mediate celular).
• Neutropenia asociată cu anomalii fenotipice: sindromul Shwachman, hipoplazia cartilaj-păr, diskeratoza congenitală, sindromul Barth, sindromul Chédiak-Higashi.
• Mielokathexis.
• Sindromul leucocitelor “lenese”.
• Boli metabolice: glicogenoza tip Ib, metilmalonic acidemia¹.

Interferenţe – vezi variaţii fiziologice ale leucocitelor, pseudoneutrofilia şi pseudoneutropenia.

Valori critice – număr de neutrofile <200/µL sau agranulocitoza – risc de infecţii sistemice fatale.

 

Limfocitele – reprezintă o populaţie celulară heterogenă care diferă în funcţie de origine, durata de viaţă, localizare la nivelul organelor limfoide şi funcţie. Deşi unele caracteristici morfologice ca: mărimea, granularitatea, raportul nucleo-citoplasmatic diferenţiază populaţiile limfocitare una de cealaltă, ele nu oferă indicii privind tipul şi funcţia lor. Majoritatea limfocitelor din sange sunt mici, deşi sunt comune şi forme mai mari, cum ar fi limfocitele mari granulare care conţin granulaţii azurofile în citoplasmă.

65-80% din limfocite sunt celule T, 8-15% sunt celule B, iar ~10% sunt celule natural killer (NK) (celulele NK sunt morfologic distincte, unele dintre acestea fiind identice cu limfocitele mari granulare). Numai 2% din limfocite sunt prezente în sange. Limfopoieza are loc la nivelul organelor limfoide. Organele limfoide primare sunt măduva osoasă şi timusul, unde are loc diferenţierea antigen-independentă a limfocitelor din precursorii imaturi (limfocitele B se maturează în măduva, iar limfocitele T în timus unde migrează de la nivel medular). După acest stadiu precoce de diferenţiere, limfocitele imunocompetente sunt eliberate şi se localizează în arii specifice din organele limfoide secundare: splină, ganglionii limfatici, placile Peyer de la nivelul intestinului şi inelul Waldeyer, unde are loc stadiul final, antigen-dependent al diferenţierii limfocitare şi distribuirea de celule efectoare complet diferenţiate a produsilor acestora spre alte zone ale organismului.

Plasmocitele reprezintă celule B complet diferenţiate, cu citoplasma abundentă, intens bazofilă, uneori granulară şi nucleu excentric, rotund-ovalar, cu cromatină densă cu aspect de “spiţe de roată”. Plasmocitele nu sunt prezente in mod normal in sange. Frecvent sunt intalnite celule intermediare (limfoplasmocite), ca in infecţiile virale, inclusiv mononucleoză infecţioasă sau in bolile imunologice cu hipergamaglobulinemie.

Celulele B controlează răspunsul imun umoral mediat de anticorpi specifici antigenului ofensator. Celulele B cu memorie au durată lungă de viaţă şi nu produc anticorpi pană in momentul restimulării antigenice, cand răspund la doze mult mai mici de antigen, proliferează clonal şi produc o cantitate de anticorpi de 7-10 ori mai mare decat celule B neexperimentate antigenic.

Celulele T sunt implicate in răspunsul imun mediat celular şi includ celulele T helper CD4⁺, celulele T supresor CD8⁺ şi celulele T citotoxice^6;15;19.

Valori de referinţă – adult: 1000-4000/µL sau 1-4×10⁹/L; 20-55% din leucocite;

                                        – la copii valori mai mari in funcţie de varstă⁹ (vezi anexa7.1.1).

Semnificaţie clinică

1. Limfocitoza: >4000/µL:

  A. Cauze benigne:

• Infecţii virale:
• Limfocitoza infecţioasă (apare in special la copii).
• Mononucleoza infecţioasă: produsă de virusul Epstein-Barr, afectează in special adolescenţii şi adulţii tineri, produce un tablou hematologic caracteristic cu limfo-monocitoză şi prezenţa pe frotiul de sange de limfocite atipice, activate (celulele Downey).
• Alte infecţii virale: infecţii virale ale tractului respirator superior, infecţii cu citomegalovirus, rujeolă, oreion, varicelă, hepatită acută virală, infecţie acută cu HIV.
• Alte infecţii: infecţii cronice (tuberculoză, sifilis), tuse convulsivă, toxoplasmoza, febra tifoidă, bruceloza.
• Numărul de limfocite poate depăşi 15000/µL in limfocitoza infecţioasă, mononucleoza infecţioasă, tusea convulsivă.
• Boala Crohn, colita ulcerativă.
• Boala Addison.
• Boala serului, hipersensibitate medicamentoasă.
• Vasculite.
• Limfocitoza policlonala persistentă (condiţie benigna rară, care afectează tipic femei  fumătoare de varsta mijlocie, cu tendinţă familiala, cu prezenţa de limfocite binucleate cu citoplasmă abundentă).
• Sindromul de splenomegalie hiperreactivă din malarie.

  B. Cauze maligne:

• Cu celula B: leucemia limfocitară cronică, leucemia prolimfocitară cu celula B, leucemia cu celule păroase, faza leucemică din limfoamele nonhodgkin, macroglobulinemia Waldenström.
• Cu celula T: leucemia prolimfocitară cu celula T, leucemia/limfomul cu celula T al adultului, sindromul Sézary, leucemia cu limfocite mari granulare.

2. Limfopenie: <1000/µL:

• Imunodeficienţe congenitale: sindroame de imunodeficienţă combinată. 
• Infecţia HIV (scăderea selectivă a celulelor CD4⁺). 
• Chimioterapia (in special analogii nucleozidici: fludarabina, cladribina – produc scăderea marcată a celulelor CD4⁺, care poate persista ani de zile), radioterapia, medicaţia imunosupresoare. 
• Lupus eritematos sistemic (sunt prezenţi anticorpi anti-limfocitari care produc liza complement mediată a limfocitelor); boala mixtă de ţesut conjuctiv; dermatomiozită. 
• Tuberculoza avansată (miliară): scăderea marcata a celulelor CD4⁺. 
• Virusul gripal (limfopenia apare tipic după rezolvarea infecţiei). 
• Boala Hodgkin şi alte malignitaţi. 
• Anemia aplastică. 
• Administrarea de ACTH/corticosteroizi; tumori hipofizare secretoare de ACTH; boala Cushing. 
• Pierderi crescute la nivelul tractului intestinal prin obstrucţia drenajului limfatic: tumori, boala Whipple, limfangiectazie intestinala; boli inflamatorii intestinale. 
• Uremia. 
• Diverse: sarcoidoza, insuficienţa cardiacă congestivă, boli debilitante severe, muşcături de şarpe, arsuri, anestezie, proceduri chirurgicale, by-pass cardiopulmonar. 

3. Plasmocitele: nu sunt prezente in mod normal in sange; sunt crescute in:

• Mielom multiplu, leucemia cu plasmocite.
• Cancer: ficat, san, prostată.
• Ciroză.
• Artrita reumatoidă, lupusul eritematos sistemic.
• Boala serului.
• Unele infecţii bacteriene, virale, parazitare^4;6;8;15;19.

Interferenţe – vezi variaţii fiziologice ale leucocitelor; efortul fizic, stresul, menstruaţia pot produce limfocitoza.

Interferenţe medicamentoase⁶:

• Cresc limfocitele: acid aminosalicilic, cefaclor, ceftazidim, clorambucil, clorpropamid, dexametazona, gabapentin, G-CSF, griseofulvin, haloperidol, levodopa, narcotice, ofloxacin, propiltiouracil, quazepam, spironolactona, triazolam, acid valproic.
• Scad limfocitele: alprazolam, asparaginaza, benzodiazepine, ceftriaxon, clorambucil, ciclosporina, dexametazona, eprosartan, fludarabina, acid folic, furosemid, hidrocortizon,       ibuprofen, irinotecan, levofloxacin, litiu, mecloretamina, mirtazepina, muromonab-CD3, nelfinavir, ofloxacin, olsalazina, pamidronat, pentostatin, fenitoin, quazepam, terbinafina,       tiamina, trastuzumab, triazolam.

Valori critice – număr de limfocite <500/µL creşte riscul de infecţii, in special virale⁶.

Număr de celule CD4⁺ sever scăzut este cel mai bun indicator unic de infecţii oportuniste¹⁸.

 

Monocitele – sunt cele mai mari celule din sânge; fac parte din sistemul fagocitic mononuclear/reticuloendotelial compus din monocite, macrofage şi precursorii lor medulari. Monocitele sunt eliberate in sânge şi, după un scurt timp in circulaţie, migrează in diferite ţesuturi, intâmplător sau specific, ca răspuns la diferiţi factori chemotactici. In ţesuturi, ca răspuns la diferiţi stimuli solubili, ele se diferenţiază in macrofage tisulare, cu calităţi morfologice şi funcţionale caracteristice, proces care a fost denumit “activare” şi care este reversibil (“dezactivare”). Celulele sistemului fagocitic mononuclear sunt foarte primitive filogenetic, nici un animal neputand trăi fără ele. Indeplinesc o varietate largă de funcţii importante in organism, incluzând indepărtarea particulelor străine şi celulelor senescente, moarte sau alterate, reglarea funcţiilor altor celule, procesarea şi prezentarea de antigene in reacţiile imune, participarea in diferite reacţii inflamatorii, distrugerea bacteriilor şi celulelor tumorale. Monocitele şi macrofagele produc numeroşi factori bioactivi: enzime, factori ai complementului, factori de coagulare, specii reactive de oxigen şi azot, factori angiogenetici, proteine de legare (transferina, transcobalamina II, fibronectina, apolipoproteina E), lipide bioactive (derivaţi ai acidului arahidonic), factori chemotactici, citokine şi factori de creştere (IFN α şi γ, IL 1,3,6,8,10,12, FGF, PDGF, TNF, M-CSF) ^1;6;16.

Valori de referinţă – 0-1000/µL sau 0-1×10⁹/L; 0-15% din leucocite⁹.

Semnificaţie clinică

1. Monocitoza: >1000/µL:

• Cele mai frecvente cauze sunt infecţiile bacteriene, tuberculoza, endocardita bacteriană subacută, sifilisul, bruceloza.
• Leucemia mielomonocitara cronică, leucemia monoblastică acută, boli mieloproliferative cronice.
• Carcinoame: stomac, sân, ovar.
• Boala Hodgkin, limfoame.
• Recuperarea după neutropenie, chimioterapie, transplant medular (semn favorabil).
• Tezaurismoze (boala Gaucher).
• Boli parazitare (malarie, Kala-azar, tripanosomiaza), rickettsioze, infecţii micotice.
• Boli gastrointestinale: colita ulcerativă, enterita regională, sprue, ciroza hepatică.
• Boli de colagen, sarcoidoza.
• Postchirurgical, postsplenectomie.
• Reacţii medicamentoase.
• Intoxicaţie cu tetracloretan.
• Tratament cu factori de creştere granulo-monocitari.

2. Monocitopenie: <100/µL (condiţie extrem de rară):

• Tratament cu prednison (tranzitoriu). 
• Leucemia cu celule păroase. 
• Infecţii severe care determină şi neutropenie. 
• Infecţie HIV. 
• Anemie aplastică^1;4;8;19. 

Interferenţe – vezi variaţii fiziologice ale leucocitelor.

Interferenţe medicamentoase:

Cresc monocitele: alprazolam, ampicilina, carbenicilina, clorpromazina, griseofulvin, haloperidol, lomefloxacin, metsuximid, penicilamina, piperacilina, prednison, propiltiouracil, quazepam.

Scad monocitele: alprazolam, triazolam⁶. 

 

 Eozinofilele (granulocitele eozinofile)^6;9;18– au fost iniţial descrise pentru granulaţiile lor intracitoplasmatice caracteristice care manifestă afinitate crescută pentru coloranţii acizi, cum ar fi eozina, şi care apar colorate roşu-strălucitor în microscopia optică. Eozinofilele sunt celule mobile, cu originea în măduva osoasă, urmând acelaşi model de proliferare, diferenţiere, maturare şi eliberare în sânge ca şi granulocitele neutrofile; nucleul lor este de obicei bilobat, dar sunt adesea observaţi şi trei sau mai mulţi lobi.

La indivizii sănătoşi se găsesc în număr mic în sânge, dar devin predominante în sânge şi ţesuturi în asociere cu diferite boli alergice, parazitare sau boli maligne. Prezenţa eozinofilelor în căile respiratorii şi mucoasa intestinală, numărul cât şi starea lor de activare, a fost asociată atât cu maifestările IgE-dependente cât şi IgE-independente ale bolilor alergice. Totuşi, rolul imunologic şi importanţa eozinofilului în patogeneza astmului nu sunt pe deplin clarificate. Eozinofilele conţin cel puţin cinci tipuri diferite de granulaţii intracitoplasmatice; granulaţiile cristaloide conţin cea mai mare parte a proteinelor cationice cu încărcătura mare, incluzând proteina bazică majoră, peroxidaza, proteina cationica eozinofilică şi neurotoxina derivată din eozinofil, implicate în alterările tisulare observate în astm şi alte boli alergice. Eozinofilia indusă de alergeni sau paraziţi este dependentă de celula T şi este mediată de citokine eliberate de limfocitele sensibilizate. Eozinofilul produce şi stochează până la 29 de mediatori cunoscuţi, citokine, chemokine şi factori de creştere, importante în reacţiile inflamatorii în care este implicată această celulă (produşi ai acidului arahidonic, interleukine 1α-6, 8, 9-13, 16, IFNγ, TNF, TGFα, TGFβ1, NGF, PDGF-B,SCF, GM-CSF, eotaxina, MIP-1α, RANTES).

Valori de referinţă: 0-700/µL sau 0-0.7×10⁹/L (0-7% din leucocite); valori mai mici la copiii până la 1 an (vezi anexa 1).

 Semnificaţie clinică ^4;6;8;9;18

1. Eozinofilia >700/µL:

• Boli alergice:
  • Astmul bronsic: există o corelaţie între hiperreactivitatea bronsică şi gradul eozinofiliei; biopsia bronşică identifică prezenţa eozinofilelor în căile respiratorii; în astmul intrinsec/nonatopic în care lipseşte dependenţa de un răspuns imun dependent de IgE, există o creştere similară a eozinofilelor în căile aeriene.
  • Dermatita atopică, urticaria, edemul angioneurotic, sensibilizarea la aspirină, alergii medicamentoase (trimetoprim-sulfametoxazol, penicilină, tetraciclină, nitrofurantoin), febra fânului.
  • Esofagita eozinofilică (posibil asociată cu alergie la alimente), gastroenterita eozinofilică, proctocolita eozinofilică (asociată cu alergia la laptele de vacă, deşi poate apărea şi la copii hrăniţi cu formule de soia sau alimentaţi la sân).
• Asocierea dintre infiltrate pulmonare şi eozinofilie apare în:
  • Sindromul Löffler (infiltrat eozinofilic pulmonar tranzitoriu) – se poate asocia cu infestarea cu specii de Ascaris.
  • Angeita alergică şi granulomatoasă (sindromul Churg-Strauss – tablou astmatiform, eozinofilie şi vasculită sistemică).
  • Vasculita de hipersensibilizare.
  • Aspergiloza bronho-pulmonară alergică (se caracterizează printr-un tablou de astm, test cutanat pozitiv la aspergilus şi prezenţa de anticorpi precipitanţi anti-aspergilus).
  • Eozinofilia tropicală (infestare parazitară pulmonară: filariaza).

 In plus, reacţiile medicamentoase, sindromul hipereozinofilic şi infestaţiile parazitare se pot asocia cu eozinofilie şi infiltrate pulmonare.

• Boli neoplazice:
  • Sindromul hipereozinofilic idiopatic: rar, mai frecvent la bărbaţi (B:F=9:1), eozinofilie până la 50000/µL, diferenţiat de leucemia eozinofilică prin absenţa blastilor, determină afectare organică multiplă, alterare nervoasă centrală şi deces de obicei prin disfuncţie cardiacă.
  • Leucemia eozinofilică.
  • Boala Hodgkin şi limfoamele maligne.
  • Bolile mieloproliferative cronice.
  • Carcinomul bronşic (prin producţie excesivă de IL5).
• Boli gastrointestinale: boala Crohn, colita ulcerativă.
• Infecţia HIV: se poate datora infestaţiilor parazitare intercurente, reacţiei la trimetoprim-sulfametoxazol utilizat pentru tratamentul infecţiei cu Pneumocystis carinii.
• Infestări parazitare în special helmintice (trichineloza, chist hidatic, schistosomiaza, fascioloza, toxocaroza – “larva migrans” viscerala, cisticercoza, scabie), în special în timpul fazei de migrare tisulară.
• Boli cutanate: pemfigus vulgaris, dermatita herpetiformă, eritem exsudativ multiform.
• Boli infecţioase (febra roşie), în convalescentă după alte infecţii.
• Eozinofilia familială (rară).
• Eozinofilie iatrogena: tratamentul bolilor maligne cu IL-2, administrarea de GM-CSF, rejetul alogrefei.
• Sindromul eozinofilie-mialgie: produs de ingestia de L-triptofan, potenţial fatal (polineuropatie ascendenta Guillain-Barré-like).
• Rinita eozinofilică nonalergică.

!Cele mai mari valori ale numărului de eozinofile (>1500/µL) apar în sindromul hipereozinofilic idiopatic, leucemia cu eozinofile, trichineloza şi dermatita herpetiformă^6;18.

2. Eozinopenia se datorează în general unei producţii crescute de steroizi, care acompaniază majoritatea condiţiilor de stres şi se asociază cu:

• Sindromul Cushing.
• Medicamente: ACTH, corticosteroizi, epinefrina, tiroxina, prostaglandine.
• Infecţii acute.

Interferenţe ^4;6;8: vezi variaţii fiziologice ale leucocitelor.

1. Ritmul circadian: numărul de eozinofile este minim dimineaţa şi creşte de la prânz până după miezul nopţii.

2. Condiţiile de stres scad numărul de eozinofile.

3. Interferenţe medicamentoase:

• Cresc eozinofilele: alopurinol, alprazolam, acid aminosalicilic, amoxicilina, amfotericina B, ampicilina, aztreonam, benazepril, captopril, carbamazepin, carbenicilina, cefoperazon, cefotaxim, ceftazidim, ceftriaxon, cefalexin, cloramfenicol, clorpromazina, ciprofloxacin, clindamicina, clofibrat, clonazepam, danazol, dapsona, desipramina, diazoxid, diclofenac, doxepin, doxorubicina, doxiciclina, enalapril, etosuximid, flucitozina, fluorouracil, flufenazina, furazolidon, famciclovir, gemfibrozil, gentamicina, haloperidol, vaccin anti-hepatita A, ibuprofen, imipenem, isoniazida, lamotrigin, lansoprazol, levodopa, acid mefenamic, mefenitoin, metsuximid, metisergid, moxalactam, naproxen, nitrofurantoin, nizatidina, norfloxacina, ofloxacina, penicilinamina, pentazocin, perfenazina, piperacilina, piroxicam, procarbazina, propafenona, ramipril, ranitidina, rifampicina spironolactona, streptomicina, sulfametoxazol, sulfasalazina, tetraciclina, tioridazina, ticarcilina, ticlopidina, tobramicina, triazolam, trifluoperazina, trimipramina, trovafloxacin, acid valproic, zalcitabina⁶.
• Scad eozinofilele: amitriptilina, aspirina, captopril, clozapin, corticotropin, desipramina, etosuximid, indometacin, nortriptilina, olsalazina, procainamida, rifampicina, sulfametoxazol, triazolam⁶.

Bazofilele (granulocitele bazofile) şi mastocitele – sunt două populaţii de leucocite bazofile care prezintă multe asemănări, dar şi unele diferenţe. Ambele tipuri de celule conţin granulaţii intracitoplasmatice care se colorează metacromatic cu coloranţi bazici. De asemenea, ambele exprimă pe suprafaţa lor o isoformă tetramerică (αβγ2) a receptorului cu afinitate mare pentru IgE. Când acest receptor cu afinitate mare este legat de alergenul sensibilizant sau de anticorpii anti-IgE, atât bazofilele, cât şi mastocitele sunt activate, fiind indusă sinteza şi secreţia de mediatori. Prin aceste mecanisme bazofilele şi mastocitele sunt factori importanţi în inflamaţiile alergice şi alte fenomene imune şi inflamatorii.

Bazofilele sunt celule având kinetica şi istoria naturală a granulocitelor, care se maturează în măduvă, circulă în sânge şi reţin anumite trăsături ultrastructurale caracteristice după migrarea în ţesuturi în timpul proceselor inflamatorii şi imunologice (hipersensibilitate cutanată bazofilică, astm). Nu există evidenţe convingătoare că bazofilele se metamorfozează în mastocite după migrarea în ţesuturi.

Mastocitele se maturează în mod obişnuit în afara măduvei osoase sau circulaţiei – în general în ţesutul conjunctiv şi cavităţile seroase. Există anumite condiţii în care numărul de progenitori mastocitari din circulaţie poate fi crescut.

Bazofilele şi mastocitele diferă semnificativ în ceea ce priveşte fenotipul de suprafaţă, forma şi structura nucleului; bazofilele au în general mai puţine granule şi o morfologie mai omogenă decât mastocitele. Există, de asemenea, diferenţe în ceea ce priveşte mediatorii stocaţi şi cei nou sintetizaţi după activare. Ambele celule conţin histamină, PAF şi metaboliţi ai acidului arahidonic, considerate importante în patogeneza bolilor inflamatorii, cum ar fi astmul. O distincţie majoră constă în proteinazele care sunt conţinute în cantitate abundentă în mastocite. Ambele celule produc citokine, spre exemplu bazofilele produc cantităţi mari de IL-4 şi IL-13, în timp ce repertoriul mastocitelor include un spectru larg de citokine, asociate cu fenotipurile Th1 si Th2 (cum ar fi TNF).

De asemenea, rolul bazofilelor şi mastocitelor în inflamaţiile alergice diferă în funcţie de stimulii care activează fiecare celulă. Câteva populaţii mastocitare răspund la unele neuropeptide, iar asocierea anatomică strânsă dintre mastocite şi nervi constituie evidenţa componentei neurogenice-dependente de mastocite a reacţiilor alergice.

Degranularea anafilactică survine după stimularea receptorului pentru IgE sau prin alti stimuli cum ar fi componente ale complementului. Degranularea anafilactică poate fi extensivă implicând majoritatea granulelor. Dar, în numeroase reacţii inflamatorii, în care apare infiltrare mastocitară şi bazofilică, cum ar fi hipersensibilitatea cutanată întârziată, poate apărea o degranulare şi secreţie de mediatori mult mai puţin explozivă (“piecemeal degranulation”). După degranulare, celule sunt capabile să se refacă şi să funcţioneze din nou².

Valori de referinţă – bazofile = 0-200/µL sau 0-0.2×10⁹/L (0-2% din leucocite)⁹.

Semnificaţie clinică

1. Bazofilia: >200/µL:

• Numărul de bazofile şi precursori mastocitari este crescut în boli alergice: rinita alergică, polipoza nazală, sinuzita cronică, astm, dermatita atopică, alergii medicamentoase.
• In leucemia megakarioblastica din sindromul Down (trisomia 21) există diferenţiere bazofilică (care poate include mastocitele) din progenitorii leucemici.
• Leucemia mieloidă cronică şi alte sindroame mieloproliferative cronice (policitemia vera, metaplazia mieloida cu mielofibroza). Nivelul bazofiliei are valoare prognostică, iar criza bazofilică anunţă faza blastică terminală din leucemia mieloidă cronică. Hiperhistaminemia din leucemia mieloidă cronică şi celelalte sindroame mieloproliferative se corelează cu numărul şi turn-overul bazofilelor (şi posibil şi al mastocitelor). 
• Mastocitoza sistemică, urticaria pigmentosă (o formă pediatrică de proliferare mastocitară limitată, cu localizare cutanată) – număr crescut de bazofile şi precursori mastocitari în sânge.
• Leucemie bazofilică.
• Boala Hodgkin.
• Anemie hemolitică cronică, postsplenectomie.
• Postradiaţii ionizante.
• Infecţii: tuberculoza, varicela, gripa.
• Injectarea de particule străine.
• Hipotiroidism.

2. Bazopenia: <20/µL:

• Infecţii în fază acută.
• Reacţii de stres (sarcină, infarct miocardic).
• După tratament prelungit cu steroizi, chimioterapie, iradiere.
• Absenţa ereditară a bazofilelor.
• Febra reumatică acută la copii.
• Hipertiroidism.

3. Prezenţa de precursori mastocitari în sange:

• Urticarie, astm.
• Soc anafilactic.
• Mastocitoză sistemică, urticaria pigmentoasă, leucemia cu mastocite.
• Macroglobulinemie, limfoame cu invazie medulară.
• Insuficienţa corticosuprarenaliana.
• Boli hepatice şi renale cronice.
• Osteoporoza ^4;6;8;19.

Interferenţe medicamentoase:

• Creşteri ale bazofilelor: desipramina, paroxetin, tretinoin, triazolam.
• Scăderi ale bazofilelor: procainamida, tiopental⁶.

Anexa 7.1.1

Vârstă		Nr. eritro- cite (x106/µL)	Hb (g/dL)	Ht (%)	VEM (fL)	HEM (pg)	CHEM (g/dL)	Nr. leuco- cite (x103/µL)	Nr. neutrofile			Limfo- cite	Mono- cite	Eozino- file	Bazo-file	Trombocite (x103/ µL)
									Total	Nesegm.	Segm.
									%	%	%	%	%	%	%
									#	#	#	#	#	#	#
<1 luna		3.9-5.9	13.4-19.8	41-65	85-120	30-37	28-35	5.0-20.0	20-40	0-5	20-35	35-65	0-15	0-5	0-2	150 -450
									1.0-9.5	0-0.5	1.0-9.0	2.0-17.0	0-1.7	0-0.85	0-0.6
1 luna		3.3-5.3	10.7-17.1	33-55	85-110	29-36	28-35	5.0-20.0	20-40	0-5	20-35	40-70	0-10	0-5	0-2
									1.0-9.5	0-0.5	1.0-9.0	2.0-17.0	0-1.0	0-0.85	0-0.6
2-3 luni		3.3-5.3	9.4-13.0	28-42	84-106	27-34	28-35	6.0-17.5	15-50	0-10	15-40	40-70	0-10	0-5	0-2
									1.0-8.5	0-1.0	1.0-7.5	4.0-13.5	0-1.0	0-0.7	0-0.6
4-5 luni		3.5-5.1	10.3-14.1	32-44	76-97	25-32	29-37	6.0-17.5	15-50	0-10	15-40	40-70	0-10	0-5	0-2
									1.0-8.5	0-1.0	1.0-7.5	4.0-13.5	0-1.0	0-0.7	0-0.6
6-8 luni		3.9-5.5	11.4-14.0	33-41	70-89	25-30	32-37	6.0-17.5	15-50	0-10	15-40	40-70	0-10	0-5	0-2
									1.0-8.5	0-1.0	1.5-7.5	4.0-13.5	0-1.0	0-0.7	0-0.2
9-11 luni		4.0-5.3	11.4-14.0	33-41	70-89	25-30	32-37	6.0-17.5	15-50	0-10	15-40	40-65	0-10	0-5	0-2
									1.0-8.5	0-1.0	1.5-7.5	4.0-10.5	0-1.0	0-0.7	0-0.2
1 an		4.1-5.3	11.3-14.1	32-40	70-89	22-30	32-38	6.0-17.5	20-65	0-10	20-55	40-65	0-10	0-5	0-2
									1.5-8.5	0-1.0	1.5-7.5	4.0-10.5	0-1.0	0-0.7	0-0.2
2-3 ani		3.7-4.9	11.0-14.0	32-42	73-89	25-31	32-37	6.0-17.0	30-75	0-10	30-65	30-55	0-10	0-7	0-2
									1.5-8.5	0-1.0	1.5-7.5	3.0-9.5	0-1.0	0-0.7	0-0.2
4-5 ani		3.7-4.9	11.0-14.0	32-42	73-89	25-31	32-37	5.5-15.5	30-75	0-10	30-65	25-55	0-10	0-7	0-2
									1.5-8.5	0-1.0	1.5-7.5	2.0-8.0	0-1.0	0-0.7	0-0.2
6-8 ani		3.8-4.9	11.5-14.5	33-41	75-89	25-31	32-37	5.0-14.5	30-75	0-10	30-65	20-55	0-10	0-7	0-2
									1.5-8.0	0-1.0	1.5-7.0	1.5-7.0	0-1.0	0-0.7	0-0.2
9-11 ani		3.9-5.1	12.0-15.0	34-43	76-90	26-32	32-37	4.5-13.5	35-75	0-10	35-65	20-55	0-15	0-7	0-2
									1.8-8.0	0-1.0	1.8-7.0	1.5-6.5	0-1.0	0-0.7	0-0.2
12-14 ani	B	4.1-5.2	12.0-16.0	35-45	77-94	26-32	32-37	4.5-13.5	40-75	0-10	40-65	20-55	0-15	0-7	0-2
	F	3.8-5.0	11.5-15.0	34-44	76-95	26-32	32-36		1.8-8.0	0-1.0	1.8-7.0	1.5-6.5	0-1.0	0-0.7	0-0.2
15-17 ani	B	4.2-5.6	11.7-16.6	37-48	79-95	27-32	32-36	4.5-13.0	40-75	0-10	40-65	20-55	0-15	0-7	0-2
	F	3.9-5.1	11.7-15.3	34-44	78-98	26-34	32-36		1.8-8.0	0-1.0	1.8-7.0	1.5-6.5	0-1.0	0-0.7	0-0.2
18-44 ani	B	4.3-5.7	13.2-17.3	39-49	80-99	27-34	32-37	4.0-10.0	45-80	0-4	45-76	20-55	0-15	0-7	0-2
	F	3.8-5.1	11.7-15.5	35-45	81-100	27-34	32-36		2.0-8.0	0-0.4	2.0-7.6	1.0-4.0	0.3-1.0	0.05-0.7	0-0.2
45-64 ani	B	4.2-5.6	13.1-17.2	39-50	81-101	27-35	32-36	4.0-10.0	45-80	0-4	45-76	20-55	0-15	0-7	0-2
	F	3.8-5.3	11.7-16.0	35-47	81-101	27-34	31-36		2.0-8.0	0-0.4	2.0-7.6	1.0-4.0	0.3-1.0	0.05-0.7	0-0.2
65-74 ani	B	3.8-5.8	12.6-17.4	37-51	81-103	27-34	31-36	4.0-10.0	45-80	0-4	45-76	20-55	0-15	0-7	0-2
	F	3.8-5.2	11.7-16.1	35-47	81-102	27-35	32-36		2.0-8.0	0-0.4	2.0-7.6	1.0-4.0	0.3-1.0	0.05-0.7	0-0.2

 

Bibliografie